Социальные болезни.

Рассматриваются принципы и методики классификации болезней, основные виды социальных болезней, их этиология, клиника, принципы и методы лечения, теоретико-социологичекие аспекты профилактики, диагностики и лечения болезней.



ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Скрытые параметры заболеваемости населения. Методология, методика и техника эпидемиологических исследований. Результаты исследования. Санитарное законодательство Российской Федерации.

Эпидемиология отдельных социальных заболеваний. СПИД – чума ХХ века. Фармакоэпидемии и медикаментозная безопасность. Алкоголизм, токсикомания, наркомания. Психические эпидемии и криминальные толпы.

Классификация болезней. Структура заболеваемости населения. Основные методики классификации болезней. Международная классификация болезней десятого пересмотра.

Инфекционные болезни.

Нервные и психические болезни.

Теоретико-социологические аспекты профилактики, диагностики и лечения болезней. Понятие профилактики. Структура и функции профилактической деятельности. Комплексные программы профилактики болезней.



Основные понятия

Эпидемиология – наука о массовых заболеваниях человека, изучающая причины, условия, механизмы формирования заболеваемости и разработывающая меры по ее профилактике. Хотя заболеваемость населения складывается из заболеваемости конкретных людей, при ее исследовании на первый план выступает единое массовое явление, охватывающее совокупность отдельных случаев.

Специфика эпидемиологического изучения болезней отражена в названии науки. В буквальном переводе эпидемиология – наука об эпидемиях, термин же “эпидемия” переводится как “на (в) народ” (греч. epi – на, в; demos – область, страна, народ). Это означает, что речь идет о поражении болезнью не отдельных индивидуумов, а совокупного населения или его групп. Следовательно, слово “эпидемия” можно перевести как “заболеваемость населения”, а “эпидемиология” – как “наука о заболеваемости населения”.

Эпидемиология подобно большинству наук развилась из изучения экзотического, необычного в исследуемом явлении. Применительно к заболеваемости необычным является массовое распространение тяжелых болезней, поэтому термин “эпидемия” изначально использовался для обозначения не вообще заболеваемости, а заболеваемости, превышающей ее обычный уровень. Однако само понятие “повышенная заболеваемость” основано на сопоставлении уровней заболеваемости в разных местах, в разных группах населения и в разное время. В связи с этим формулировка “эпидемиология – это наука об эпидемиях” предполагает, что это наука, изучающая распределение заболеваемости по трем признакам: территории, группам населения и времени.

Терминология, отражающая разные уровни заболеваемости населения, начала складываться еще при Гиппократе (460–377 гг. до н.э.). Уже тогда помимо термина “эпидемия” использовали такие термины и понятия, как “эндемия” (эндемическая заболеваемость), “экзотия” (экзотическая заболеваемость), “спорадия” (спорадическая заболеваемость) и “пандемия” (пандемическая заболеваемость). Точных количественных критериев дифференциации заболеваемости, определяемой этими терминами, не существует.

Правомерно говорить об эпидемии в широком смысле слова (заболеваемость населения и ее распределение по территории, в различных группах населения и во времени) и эпидемии в узком смысле слова (заболеваемость, превышающая ее уровень на других территориях, в других группах населения или в другое время). Эндемическая заболеваемость (греч. endemos – местный) – заболеваемость, свойственная данной местности. Она может быть относительно низкой – спорадическая заболеваемость (греч. sporadikos – рассеянный, отдельный) – и повышенной по сравнению с таковой в других местах – гиперэндемия (иногда это состояние называют “хроническая эпидемия”). Подъем заболеваемости на фоне спорадической или эндемической заболеваемости свидетельствует о развитии эпидемии в узком смысле слова. Пандемией называют эпидемии с необычно широким распространением заболеваний (континентальным или глобальным) на достаточно высоком уровне. Экзотическая заболеваемость (греч. exotikos – чуждый, иноземный) – это заболеваемость, не свойственная данной местности. Эпидемии в узком смысле слова иногда называют эпидемическими вспышками, как бы подчеркивая кратковременный и ограниченный по территории подъем заболеваемости. Термин “вспышка” (лат. fomes – искра) впервые использовал итальянский врач Фрокасторо (1478–1553 гг.) для определения групповых заболеваний, возникающих на фоне их полного отсутствия. В последующем этот термин стали использовать вместо термина “эпидемия”, для того чтобы смягчить психологическое воздействие на людей извещения о повышенной заболеваемости.

Исходные данные, используемые в современных эпидемиологических исследованиях, получили название “переменные”. Переменная в эпидемиологии – это любая величина, характеризующая или определяющая здоровье и заболеваемость населения, которая может быть оценена количественно или качественно. К переменным, характеризующим здоровье и заболеваемость населения, относят данные о собственно заболеваемости и ее последствиях: смертности, инвалидизации, временной утрате трудоспособности. Способы оценки позитивного здоровья населения (физического, психологического и социального благополучия) разработаны недостаточно. Эпидемиологические переменные, определяющие (могущие определить) здоровье населения, получили название “медико-экологические факторы”, которые характерны для самого населения (возраст, наследственность, привычки и др.) или относятся к группе так называемых средовых факторов (образ жизни, загрязнение среды обитания, качество медико-санитарной помощи и пр.).

Соответственно при современной оценке определения эпидемиологии как науки об эпидемиях или заболеваемости населения следует иметь в виду, что под термином “заболеваемость” подразумевают весь диапазон состояний и явлений, связанных со здоровьем, которые можно оценить, то есть весь набор эпидемиологических переменных. Для эпидемиологии важно то, что эти состояния и явления характеризуются выраженной неравномерностью распространения по территории, группам населения и во времени.



Скрытые параметры заболеваемости населения

Изучение заболеваемости проводится по общепринятой схеме статистических исследований и в строгой последовательности этапов:

1. сбор информации;

2. группировка, сводка и шифровка материалов;

3. счетная обработка;

4. анализ материалов и их оформление (выводы рекомендации).

Информацию о заболеваемости населения получают из таких источников, как медицинские сведения об обращаемости за медицинской помощью, данные медицинских осмотров, материалы по данным причин смерти. Обращаемость за медицинской помощью – это абсолютное число больных, впервые в календарном году обратившихся в лечебно-профилактические учреждения по поводу заболевания. Все первичные и повторные обращения характеризует посещаемость.

К показателям заболеваемости населения относятся: первичная, или собственно заболеваемость; распространенность, или болезненность; частота заболеваний, выявленных при медосмотрах, или патологическая пораженность.

Первичная заболеваемость – это число впервые в жизни диагностированных заболеваний в течение одного года. Учитываются все острые заболевания и впервые в жизни установленные хронические заболевания по первому обращению в лечебное учреждение (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются).

Болезненность, или распространенность заболеваний, – это совокупность всех острых и всех хронических заболеваний, зарегистрированных в данном календарном году. Болезненность всегда выше уровня собственно заболеваемости. Показатель заболеваемости в отличие от болезненности свидетельствует о динамичных процессах, происходящих в здоровье населения, и является более предпочтительным для выявления причинных связей.

Показатель болезненности дает представление как о новых случаях заболевания, так и о ранее диагностированых случаях, с обострением которых население обратилось в данном календарном году.

Патологическая пораженность – совокупность всех заболеваний и патологических состояний, выявленных при комплексных медосмотрах. Этот показатель дает представление о контингенте больных, зарегистрированных на определенную дату. В основном выделяется хроническая патология и в большинстве случаев того заболевания, с которым население не обращалось в лечебно-профилактические учреждения.

Различают следующие виды заболеваемости:

1. Заболеваемость по данным первичной обращаемости, которая включает в себя общую, инфекционную госпитальную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, важнейшие неэпидемические заболевания (туберкулез, сифилис).

2. Заболеваемость по данным медосмотров и диспансерного наблюдения.

3. Заболеваемость по данным причин смерти (сведения берутся в ЗАГСе – свидетельство о смерти).

Если необходимо изучить госпитальную заболеваемость, данные берутся в архиве (документ – карта выбывшего из стационара).

Для изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности обращаются к данным листка нетрудоспособности, который храниться в бухгалтерии. В случаях изучения общей заболеваемости берется медицинская карта и статистический талон, при заболеваемости туберкулезом, сифилисом, гонореей – документ о важнейшем неэпидемическом заболевании.

Каждый вид заболеваемости имеет учетную и отчетную форму. Инфекционная, госпитальная, важнейшая неэпидемическая заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности являются составляющими общей заболеваемости. Изучение только одного из перечисленных видов является лишь частью сведений общей заболеваемости.

Необходимость раздельного изучения этих видов заболеваемости объясняется определенными причинами:

1. Инфекционная заболеваемость требует быстрого проведения противоэпидемических мероприятий.

2. Сведения о госпитальной заболеваемости используются для планирования коечного фонда.

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности определяет экономические затраты.

4. Важнейшая неэпидемическая заболеваемость дает сведения о распространенности социально обусловленных заболеваний.

Для оценки заболеваемости населения используются коэффициенты, рассчитанные как отношение числа заболеваний к численности групп населения и пересчитанные на стандарт (на 100, 1000, 10000 человек). Эти коэффициенты позволяют оценить вероятность и риск появления каких-либо заболеваний у населения. Для получения ориентировочных представлений о заболеваемости населения предусматривается расчет общих коэффициентов (экстенсивный, интенсивный). Для выявления причинно-следственных связей необходимы специальные коэффициенты, то есть с учетом пола, возраста, профессии и т.д.



Методология, методика и техника эпидемиологических исследований. Результаты исследования

В эпидемиологии, как и в клинической медицине, на протяжении многих веков (от истоков медицины до XIX в.) использовали преимущественно наблюдательные методы научных исследований. Их структура применительно к клинической медицине четко сформулирована в первом номере “Военно-медицинского журнала”, который вышел в 1823 г. В предисловии к журналу говорится: “Врачебная наука обязана бытием своим собиранию историй болезни, сравнению оных между собой и выводимым отсюда заключениям”. Эти заключения в клинической медицине касаются этиологии, патогенеза, диагностики, а также лечения и индивидуальной профилактики заболеваний.

Эпидемиология также обязана своим существованием сбору данных о заболеваемости (эпидемиях), их сравненительному анализу и сделанным заключениям о природе заболеваний, способах их распространения и методах предупреждения. Первая часть (сбор данных о распределении заболеваемости по территории, в различных группах населения и во времени) относится к описательным эпидемиологическим исследованиям, а вторая часть (сравнение и объяснение выявленного распределения) – к аналитическим эпидемиологическим исследованиям. Формирование “выводимых заключений” – гипотез о причинах, условиях и механизме развития заболеваемости – осуществляется на основе здравого смысла, отраженного в логических правилах выявления причинно-следственных связей.

Суть этих правил применительно к задачам эпидемиологических исследований состоит в следующем. При выраженных различиях в проявлениях заболеваемости на разных территориях, в различных группах населения и(или) в разные периоды времени осуществляют поиск социальных и природных условий, в распределении которых выявлялась бы аналогичная неравномерность. Их и рассматривают как возможную причину повышенной заболеваемости (эпидемий).

При возникновении эпидемий (повышенной заболеваемости) в разных местах, в различных группах населения и(или) в разные периоды времени проводят поиск общих признаков, свойственных этим местам (группам населения, периодам времени), которые можно принять за возможную причину эпидемии.

Третий метод установления причинно-следственных связей, широко используемый в эпидемиологии, – это метод определения изменений в проявлениях заболеваемости в пространстве (место и группы населения) и времени, сопровождающихся сопутствующими изменениями социальных и(или) природных условий. Метод аналогии используют при сопоставлении проявлений заболеваемости разными болезнями, причина одной из которых известна. При прочих равных условиях и сходстве проявлений заболеваемости эта причина может рассматриваться как возможная причина проявлений заболеваемости и другой болезнью.

Наконец, важным приемом формулирования и оценки эпидемиологических гипотез является метод согласования: согласование результатов клинических и эпидемиологических наблюдений, а также согласование гипотез, сформулированных на основании результатов одних наблюдений, с данными, полученными в других случаях.

Таким образом, специфика наблюдательного эпидемиологического исследования состоит в изучении природы познаваемого объекта (заболеваемости) через анализ (сопоставление и осмысление) его проявлений в естественных условиях. Задача исследователя состоит в том, чтобы умело скомпоновать разнообразные проявления заболеваемости в различных условиях ее существования таким образом, чтобы с помощью здравого смысла (логических приемов) можно было формулировать и проверять гипотезы о факторах, определяющих эти проявления.

Сформированы два основных варианта аналитических эпидемиологических исследований – когортный анализ и анализ типа случай – контроль. Особенностью наблюдательного аналитического исследования является изучение по меньшей мере за двумя группами, одна из которых служит группой сравнения. В когортном исследовании группы подбирают с учетом действия гипотетического фактора риска и сопоставляют заболеваемость в группах. В исследованиях типа случай – контроль выделяют группы больных и небольных и оценивают подверженность их воздействию предполагаемого фактора риска.

В наблюдательных исследованиях из-за разнообразия условий, в которых их проводят, всегда имеется риск ошибочных ассоциаций, поэтому умозаключения, основывающиеся на результатах эпидемиологических наблюдений, имеют характер гипотез. Достоверное же знание приобретают с помощью не наблюдательных, а экспериментальных работ, в которых исследователь сам определяет воздействие в опытной группе и его отсутствие в группе сравнения (контроля). При этом достигается равноценность сравниваемых групп по всем признакам, кроме изучаемого воздействия.

Эпидемиологическое изучение заболеваемости предполагает: 1) описание (измерение) ее проявлений, 2) их объяснение, 3) обоснование проблем и мер профилактики, 4) оценку эффективности профилактических средств и мероприятий. Соответственно эпидемиологические исследования на всех уровнях включают описательную, аналитическую, практическую и экспериментальную части. Реализация каждой из частей эпидемиологического исследования имеет свои особенности на отдельных уровнях, но по содержанию и целям они однотипны. В связи с этим можно говорить об общем алгоритме эпидемиологических исследований.

Описательная часть эпидемиологического исследования на популяционном уровне – это оценка (описание и измерение) распределения заболеваемости по категориям, а в отношении отдельных болезней – по территории, группам населения и во времени. На уровне расследования вспышки эпидемиологическое исследование включает определение понятия “случай заболевания”, вызвавшего вспышку, и оценку распределения заболеваемости этой болезнью во время вспышки по тем же трем признакам. На уровне изучения очагов отдельных заболеваний решают те же вопросы – определение заболевания, уточнение места и времени его возникновения, а также принадлежности к группе населения. Иными словами, в описательной части эпидемиологического исследования применительно к заболеваемости осуществляется поиск ответа на четыре вопроса: Что? Где? Кто? и Когда? При этом “...мало пользы, – писал Сноу, – в описании только хода эпидемии, если не сопровождать его характеристикой условий жизни и обычаев людей”. Таким образом, в описательную часть эпидемиологического исследования включают оценку (описание и измерение) самого населения, а также социальных и природных условий его жизнедеятельности (весь диапазон состояний и явлений, имеющих отношение к здоровью). Цель описательной части эпидемиологического исследования – определение масштаба и характера проблем профилактики заболеваний. Однако ее главное предназначение состоит в том, что результаты этого исследования служат основой второй, стержневой части эпидемиологического исследования – анализа проявлений заболеваемости.

Цель аналитической части эпидемиологического изучения заболеваемости – формулирование, оценка и проверка гипотез, объясняющих причину, условия и механизм возникновения заболеваний и их распределения. Важно выявить такие критические факторы, знание которых позволяет вести борьбу с заболеваниями или как-то влиять на них. Однако научную ценность представляют и те знания, которые на данном этапе непосредственно на практике не используют. На всех трех уровнях эпидемиологического исследования гипотезы формулируют на основании результатов сравнения, анализа и осмысления фактов, выявленных в первой части исследования. Таким образом, во второй части эпидемиологического исследования осуществляют поиск ответов на вопросы, почему и как возникает и развивается заболеваемость.

Практическая часть эпидемиологического исследования состоит в обосновании проблем и мер профилактики. Ответы на вопросы, поставленные в первой части исследования, позволяют установить, в отношении каких заболеваний следует проводить мероприятия в приоритетном порядке, а также где, среди кого и когда нужно проводить мероприятия. Ответы на вопросы, поставленные во второй части эпидемиологического исследования, используют для того, чтобы решить, какие мероприятия по профилактике заболеваний и борьбе с ними необходимо проводить. Конкретное содержание практической части эпидемиологического исследования определяется его особенностями на каждом из трех уровней.

Цель четвертой – экспериментальной части эпидемиологического исследования – оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеваниями и улучшению здоровья населения. При этом обеспечивается получение фактов, доказывающих правильность гипотез, сформулированных и обоснованных во второй части исследования.

Общее для всех частей эпидемиологического исследования – это количественное измерение показателей здоровья и патологии населения и установление связи их с индивидуальными особенностями населения, временным фактором, фактором среды и воздействиями мер профилактики. Эпидемиология имеет фундаментальное значение в медицине и прикладное в здравоохранении. Фундаментальный характер эпидемиологии определяется тем, что в эпидемиологических исследованиях приобретается неизвестное в медицине знание о причинах, условиях и механизме развития заболеваемости населения отдельными болезнями, что способствует обобщениям по проблеме причинности в патологии.

Прикладной характер эпидемиологии состоит в том, что на основе накопленных фундаментальных знаний решают практические проблемы здравоохранения. В эпидемиологических исследованиях устанавливают конкретные проявления, причины, условия и механизм формирования патологии, необходимые для обоснования профилактических рекомендаций, поэтому эпидемиологию правомерно называть диагностической дисциплиной профилактического здравоохранения.



Санитарное законодательство Российской Федерации

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие внешних факторов на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности. Правовая сторона санитарно-эпидемиологического благополучия население обеспечивается следующими законодательными документами:

1. Закон № 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”, утвержденный 30 марта 1999 г.

2. Подзаконные акты, раскрывающие механизм действия закона на различных, территориях (федеральные, местные, индивидуальные).

Закон “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” регулирует отношения, возникающие в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации предусмотренных Конституцией Российской Федерации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. В Законе раскрывается содержание понятия “санитарно-эпидемиологическое благополучие населения”; определены основные права и обязанности юридических лиц и отдельных граждан, требования к обеспечению безопасности санитарно-эпидемиологического благополучия населения, содержание санитарно-противоэпидемических мероприятий, степень участия государства в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения, структура государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, ответственность за нарушение требований по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Настоящий Федеральный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду (см. Приложение).



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Основные понятия

Сначала рассмотрим основные понятия, которыми будем оперировать.

Функциональные расстройства (еще не болезни, но уже и не здоровье; нарушения функций органов и систем при отсутствии патологии строения органа), с одной стороны, безусловно, представляют собой суть социопатических реакций, но с физиологической (вернее, иммунологической) точки зрения они же являются показателем резкого падения порога чувствительности организма. А здесь уже такие распространенные и массовые болезни, как аллергические, кожные, всевозможные диатезы, патологические беременность и роды, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение потенции, фригидность, снижение либидо, беспричинные колебания веса, нарушения обмена веществ и т.д.

Безусловно, социально-экономическая, политическая, правовая и нравственная ситуации в стране прямо или косвенно влияют на степень иммунитета народа в целом и каждого гражданина в отдельности. Не могут остаться без тяжелых медицинских последствий социальные катаклизмы, происходящие в государстве. Первое, что на них реагирует в человеческом организме, – иммунная система (опережая даже психическую и сердечно-сосудистую системы). Но это, так сказать, глобальные факторы. Есть и конкретные, свойственные обществу, в котором охрана здоровья населения нарушена. К ним относятся различные иммунодепрессанты, прежде всего лекарственные.

Фармакопея (сборник стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств) имеет законодательный характер во всех цивилизованных странах, в том числе и в России. Согласно одному из пунктов этого законодательства, инструкция, прилагаемая к каждому препарату, обязательно должна содержать информацию о том, является ли этот препарат иммунодепрессантом. При коммерческой фармацевтике, когда лекарства массово рекламируются для приема без назначения врача, такой важный момент их воздействия, как способность к иммунодепрессивному эффекту, просто не учитывается. Примерно такое же положение и с продажей различных “заморских” и “экзотических” пищевых продуктов, которые или сами по себе, или в результате содержания так называемых пищевых добавок являются иммунодепрессантами.

Здесь следует учесть и такой момент. Пищевые продукты для диеты (диета – от греческого diaita – образ жизни), то есть традиционно сложившийся по количеству, химическому составу, калорийности и кулинарной обработке рацион питания, свойственный населению одной страны, может быть полностью или частично неприемлем в условиях другой страны. И это касается, прежде всего, иммунодепрессивных свойств того или иного продукта питания. Диетология должна стать составной частью социальной медицины.

Иммунодефицит – снижение иммунитета, как видим, – может быть приобретен различными путями и вызывать самые различные заболевания. Но “чума XX века” – синдром приобретенного иммунодефицита – заслуживает особого рассмотрения.



СПИД – чума ХХ века

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является сложным инфекционным заболеванием, вызываемым специфическим вирусом, который подавляет иммунную систему организма. Этот вирус был одновременно обнаружен в США и во Франции в 1981 г. Болезнь характеризуется глубоким угнетением клеточного иммунитета, в результате чего организм человека становится восприимчив к любой инфекции. После 1981 г., оглядываясь назад, медики разных стран (не только США и Западной Европы, но и Центральной Африки) сошлись на том, что люди умирали от СПИД (тогда еще не установленного), как минимум, в течение 5–6 лет (по схожести клинических картин неясных острых инфекций). К началу 1985 г. СПИД был зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Австралии и Азии. 80% выявленных больных приходилось на США (8397 человек). В Западной Европе тогда их было 800 человек (во Франции – 260, в ФРГ – 135, в Англии – 108). В СССР в 1985 г. не было ни одного больного СПИД.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 31 марта 1989 г. в 148 странах мира было зарегистрировано 146569 больных СПИД. В СССР в это время больных СПИД было 9 человек, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) без явных проявлений болезни – 228 человек. По прогнозам ВОЗ от 31 декабря 1989 г. предполагалось, что к 2000 г. число больных СПИД достигнет на Земле 3–4 миллионов. Теперь мы знаем: ВОЗ ошиблась в своем прогнозе почти на миллион!

Изучение эпидемиологии СПИД показывает, что вирус (ВИЧ) передается половым путем или попадает в кровяное русло при инъекциях, при переливании зараженной крови, а также с молоком матери ребенку или от инфицированной беременной женщины плоду.

Выделены группы риска по СПИД. В США, Канаде, Западной Европе и в Австралии самую большую группу больных СПИД (75%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В следующей по величине группе (20%) находятся наркоманы. Третья группа – сборная (от проституток, случайно заразившихся от своих партнеров, до зараженных в больницах при переливании крови).

Сейчас установлено, что большинство ВИЧ-инфицированных в течение длительного времени (от 3–5 месяце в до 2 лет) не подозревают о своей болезни, поскольку клинические проявления заболевания отсутствуют и сохраняется хорошее самочувствие. ВИЧ-инфицированный, не знающий о своем заболевании, естественно, представляет собой серьезную угрозу для общества.

В 1987 г. вышел первый Указ Президиума Верховного Совета СССР “О мерах профилактики заражения вирусом СПИД”. 10 апреля 1989 г. издан Приказ Министерства здравоохранения СССР № 239 о создании на всех уровнях здравоохранения единой унифицированной системы борьбы со СПИД. За последние годы появились консультативно-диагностические центры, а также специализированные лечебные учреждения для диагностики и лечения больных СПИД. Широко ведется разъяснительно-воспитательная работа по профилактике “чумы XX века”. Но уже теперь можно констатировать, что в России, как и во всех других странах мира, борьба со СПИД заканчивается поражением. Эта болезнь распространяется по законам настоящей ползучей пандемии. Остается уповать на скорейшую смену тактики и стратегии по отношению к этому заболеванию. Возможно, что какие-то в настоящее время мало привлекающие к себе внимания особенности течения болезни или состояния больных раскроют код, знание которого расшифрует закономерности эпидемиологии СПИД.



Фармакоэпидемии и медикаментозная безопасность

В1980 г. известный американский фармаколог Г.Е.Леман поставил весьма щекотливые вопросы перед коллегами: “Имеет ли правительство право защищать население от возможного ущерба, обусловленного бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов? До какого предела оно имеет право ограничивать законом личную свободу граждан? Вправе ли фармаколог диктовать запрет на использование лекарств, даже если их действие не совпадает с медицинскими показаниями?”. Многие коллеги Г.Е.Лемана посчитали тогда его вопросы “циничными”.

В 1989 г. в Москве и Ленинграде для выяснения распространенности психофармокологических средств и их использования с целью самолечения был проведен анкетированный опрос (на улицах) 100 случайно отобранных прохожих. Оказалось, что 97 из них самостоятельно, на основании советов друзей и родственников, принимали психотропные препараты (преимущественно из группы бензодиазепинов: седуксен, тазепам, радедорм, элениум, сибазон, феназепам и др.). Срок приема варьировался от 2–3 недель до нескольких лет. Средний возраст опрошенных – 35 лет. Женщин – 62%, мужчин – 35%, детей до 14 лет – 3%. Отметим, что тогда седативные препараты названной группы только входили в моду. В стране их еще было мало. Отечественные фармакологические заводы выпускали лишь два подобных препарата – сибазон (аналог западному седуксену) и феназепам.

В Канаде с 1984 по 1994 гг. были проведены исследования смертельных случаев, вызванных приемом лекарств без назначения врача. Их число составляло 1417 (700 мужчин, 685 женщин, 32 ребенка до 10 лет). Кроме того, в состоянии комы от приема лекарств (также без назначения врача) в канадские клиники в тот же период были доставлены 60518 человек, которых не удалось спасти. Ни один из указанных пациентов не принимал лекарств с целью самоубийства. Средний возраст умерших был 53 года. Аналогичные десятилетние исследования проводились также в Швеции и США. В Швеции из 11596 отравившихся лекарствами и поступивших в тяжелом состоянии в клиники пациентов погибли 274 человека. В США смертность от приема лекарств без назначения врача составила 2% от всех умерших.

Основные группы лекарств, вызвавших отравление и смерть, во всех странах были одни и те же: сердечно-сосудистые препараты, жаропонижающие, анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные и, на первом месте, седативные психотропные препараты. В развитых западных странах полагают, что в настоящее время к лекарственным препаратам нужно относиться, как к “вирусам”, периодически вызывающим настоящие эпидемии (то одна группа препаратов, например анальгетики, то другая группа, например противозачаточные средства). В возникновении, развитии и распространении этих эпидемий в первую очередь виновата реклама (в ряде стран Западной Европы, таких как Швейцария, Германия, Дания, Австрия и др., реклама лекарственных препаратов запрещена). Но эти эпидемии могут развиваться и спонтанно (кто-то случайно принял успокаивающее средство – оно помогло, он поделился с соседями... и цепочка начала раскручиваться).

Особая опасность лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов:

· безнадзорность продажи лекарственных препаратов (так, Москва охвачена сетью аптечных киосков в переходах метро и на улицах, в торговых кварталах, где любой препарат можно купить без рецепта, да и во многих аптеках рецепты в настоящее время также не требуются);

· препаратов за последние пять лет появилось столько, что врачи не успевают в них разобраться и часто назначают их по показаниям, почерпнутым из “вкладышей”;

· источник появления многих препаратов сомнительный (так называемые лицензированные препараты, произведенные неизвестно где и неизвестно кем);

· лекарственные препараты широко рекламируются для самостоятельного употребления по симптоматическим показаниям (боль, жар, насморк, тошнота, бессонница, кашель, понос, запор и т.д.). Самое опасное, когда реклама рекомендует родителям заниматься самолечением детей!

В XVI в. Парацельс ввел представление о дозировке лекарств. Коммерческая же фармакопея дозирует лекарства поштучно: взрослому – таблетку; ребенку – полтаблетки. В настоящее время все чаще отравления лекарственными препаратами обусловлены неправильными дозировками при их приеме.

Есть и еще одна проблема, связанная с фармаэпидемиями.

Анаболики (от греческого anabole – подъем, ассимиляция), то есть гормональные препараты, применяемые не только профессиональными спортсменами, но и всеми желающими иметь мощную мускулатуру, продаются в нашей стране свободно и большими партиями по объявлениям. Увлечение ими среди молодежи велико и распространяется подобно эпидемии. Можно точно предсказать, какие социально-личностные потери мы будем иметь в результате этой эпидемии в ближайшие годы! Сколько появится больных с нарушениями обмена веществ, сколько родится мутантов! Рядом с ними находятся допинги – фармакологические и другие средства, резко стимулирующие физическую и нервную активность организма. От пищевых допингов до тех же лекарственных. (Что стоит одна реклама кофе, если ее рассматривать под углом зрения социальных последствий эпидемии кофеманов: подростки не могут сосредоточиться и найти друг с другом контакт без чашки кофе. Что же с ними будет, когда они станут взрослыми?) Но, если лекарство принимают потому, что “плохо”, то допинг (тоже лекарство, например антидепрессант или транквилизатор) – чтобы было “хорошо” (повысилось настроение, чувство силы, работоспособность, энергия). Во многие газированные напитки добавляются стимуляторы (кока-кола, спрайт, фанта и т.д.).

Противозачаточные препараты (медикаментозные средства предупреждения беременности) распространяются тоже по законам эпидемии, и потребителями их являются (по международным данным) девушки от 14 до 20 лет. Взрослые женщины принимают противозачаточные средства крайне редко и никогда систематически. Последствия применения этих препаратов хорошо известны: бесплодие, выкидыши, рождение уродов. Более того, каждая десятая женщина, регулярно принимающая противозачаточные препараты, погибает от острого нарушения мозгового кровообращения (K.Goldonni, 1997). В западных европейских странах уже три года ведется широкая дискуссия по вопросу введения запрета на изготовление и продажу противозачаточных лекарственных средств.

Серьезность лекарственных эпидемий объединила фармакологов и врачей разных стран в Международное общество фармакоэпидемиологов и Европейское общество фармакологического надзора. Россия, к сожалению, в эти общества не входит.



Алкоголизм, токсикомания, наркомания

В 1985–1989 гг., в самый разгар антиалкогольной компании, в СССР пронеслись эпидемии токсикомании – болезни, характеризующейся влечением к постоянному приему различных токсических веществ, вызывающих опьянение и кратковременную эйфорию. Они охватили, прежде всего, подрастающее поколение. Источниками токсического эффекта были вещества бытовой химии. Тогда по сравнению с настоящим положением вещей их было не так уж много. Не будем перечислять их – они широко известны. Смертность от применения токсических веществ побила все рекорды – погибали десятками, сотнями. Так, в Барнауле в 1986 г. погибло 300 детей и подростков в возрасте от 12 до 16 лет. Педагоги и наркологи, столкнувшись с такой эпидемией, оказались совершенно неподготовленными. Лечение токсикоманов – до сих пор очень зыбкая тема: болезни ведь как таковой не существует! В момент отравления есть клиника острого отравления конкретным ядом и лечение проводится согласно этой клинике (обычная дезинтоксикационная терапия). Но, “поправившись”, подросток выходит на улицу и вновь, и вновь принимает токсическое вещество (нюхает, глотает, дышит или даже вводит под кожу или в вену).

Проблемой токсикомании тогда занялись социологи, но их опросы и тестирование ни к чему не привели. Оставались репрессивные меры: токсикоманов отлавливали, чердаки и подвалы закрывались, родители зачинщиков штрафовались... Потом, на фоне начавшихся социальных катаклизмов в СССР, проблема токсикомании отошла на задний план. Тем не менее она остается актуальной и по сей день как в нашей стране, так и за рубежом. Правда, она отчасти уступила место вышедшей на первый план проблеме наркомании – болезни, характеризующейся непреодолимым влечением к наркотикам. Основную массу наркоманов в России сейчас составляют подростки.

Алкоголизм, токсикомании и наркомании имеют между собой очень скрытую (эндогенную) связь. В частности, это проявляется в том, что никакими социально-экономическими или психологическими условиями эти пороки человеческого общества не объяснишь. Есть такое абстрактное понятие, как “общественный климат”, к которому иногда прибегают, чтобы объяснить это социальное зло. Ведь, к примеру, невозможно представить, что в Спарте могли быть алкоголики, токсикоманы и наркоманы! Их были единицы и в гитлеровской Германии. Этой проблемы нет и в современном Иране.

Обратим внимание на то, что практическая и теоретическая беспомощность в отношении указанных медико-социальных проблем порой приводит к странным “позициям”, суть которых состоит в “понимании” своих пациентов (будь то алкоголик, токсикоман или наркоман). Так, в отношении алкоголиков сказано много добрых слов: “уход от жестокой и несправедливой действительности” (хотя представить Гамлета спившимся вряд ли возможно), “алкоголь цивилизует человека, смягчая его агрессивность”, “алкоголь способствует коммуникации” и т.д.

То же относится и к наркоманам, причем эта позиция приводит к “защите” наркоманов-подростков от врачей, психологов, педагогов, родителей и других подростков, которые наркотики не принимают. Всеобщая беда психологизаторов наркомании заключается в том, что токсикоманы, алкоголики и наркоманы – очень разные субъекты как по личностным и характерологическим чертам, так и по способностям и переживаниям и мышлению. А действуют они одинаково! Поэтому суть не в том, что они чувствуют, а в том, что их заставляет принимать ядовитые вещества.

Если уж психологизировать в отношении токсикомании и наркомании, то с точки зрения не человеческого Я, а массы. Начать можно хотя бы с книги З.Фрейда “Психология масс и анализ человеческого Я”. В начале своей работы З.Фрейд приводит отрывок из книги известного в свое время психолога Г.Лебона. “В психологической массе самое странное – следующее: какого бы рода ни были составляющие ее индивиды, какими схожими или не схожими ни были бы их образ жизни, занятие, их характер и степень интеллигентности, но одним только фактом своего превращения в массу они приобретают коллективную душу, в силу которой они совсем иначе чувствуют, думают и поступают, чем каждый из них в отдельности чувствовал, думал и поступал бы. Есть идеи и чувства, которые проявляются или превращаются в действие только у индивидов, соединенных в массы. Психологическая масса есть провизорное существо, которое состоит из гетерогенных элементов, на мгновение соединившихся, точно также, как клетки организма своим соединением создают новое существо с качествами совсем иными, чем качества отдельных клеток”.

Мы так подробно процитировали Г.Лебона, ибо его мысли помогут нам разъяснить некоторые положения следующего раздела о “психических эпидемиях и криминальных толпах”. Именно законам последних и подчиняются токсикоманы и наркоманы (конечно, при учете, что и в этом правиле есть свои исключения).

Больницы и поликлиники всего мира знают больных, при госпитализации имеющих при себе мешок с различными лекарствами, которые они систематически, в разных комбинациях принимают десятилетиями (“от давления”, “от желудка”, “от сердца”, “от печени” и т.д.). Эти пациенты имеют пухлые, по несколько томов амбулаторные карты и истории болезни. Им ставятся различные “хронические” диагнозы, лечат их обычно теми лекарствами, которые они сами называют врачу. Это ятрогенные (греч. jatros – врач) токсикоманы, психологически и физиологически (но не клинически!) зависящие от медикаментов. Если отнять у них “их лекарства”, то наступит не обострение какого-либо заболевания, а настоящая абстиненция. Лечить их, как токсикоманов, не от чего. Перевоспитывать их поздно, ибо они, как правило, люди, которым за 50, к тому же характерологически изменены в сторону психопатизации личности.

Другую группу медикаментозных токсикоманов составляют пациенты, страдающие фобиями (страхом заболеть). Они систематически принимают лекарства от несуществующего заболевания, превращаясь таким образом в токсикоманов. Один из таких пациентов с кардиофобией в сутки принимал до 80 таблеток нитроглицирина (десятикратная смертельная доза!). Никаким сердечно-сосудистым заболеванием он не страдал.

Теперь несколько слов об алкоголизме. Алкоголизм – хроническое заболевание, обусловленное систематическим употреблением спиртных напитков. Социальный медик должен четко различать “бытовых пьяниц” и больных хроническим алкоголизмом. Основные признаки хронического алкоголизма: 1) наличие похмельного синдрома; 2) наличие запоев; 3) изменение толерантности к алкоголю (по схеме: увеличение дозы, плато, снижение дозы); 4) деградация личности по алкогольному типу (бахвальство, лживость, склонность к воровству ради выпивки, сверхценные идеи ревности при снижении потенции и т.д.).

При дифференциальном диагнозе хронического алкоголизма всегда нужно выявить “первичный” или “вторичный” алкоголизм имеется у пациента. “Вторичный алкоголизм” – это синдром алкоголизма у больного, страдающего каким-либо вялотекущим психическим заболеванием (чаще всего шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, но иногда и эпилепсией, “купируемой” систематическим приемом алкоголя, что клинически трудно дифференцируемо).



Психические эпидемии и криминальные толпы

Уже упоминалось, что токсикомании и наркомании в России за последние пять лет распространяются по законам эпидемий. Вот что писал по поводу психических эпидемий известный русский психиатр В.Х.Кандинский (1849–1889): “Болезни, поражающие сразу множество людей, называются повальными, или эпидемическими болезнями... Не одни только телесные болезни способны к эпидемическому распространению; болезни души, психические расстройства также нередко принимают эпидемический характер. История человечества, история обществ представляет нам ряд длинный, можно сказать, – непрерывный ряд примеров, в которых известные побуждения и стремления, известные чувства и идеи охватывают сразу массу людей и обусловливают, независимо от воли отдельных индивидуумов, тот или другой ряд одинаковых действий. При этом двигающая идея сама по себе может быть высокою или нелепою, чувство и стремление могут не выходить из границ физиологических, но могут быть также необычайными и анормальными, совершенно изменяющими прежний нравственный и умственный характер людей. К таким примерам морального и интеллектуального движения масс, порою принимающего форму резкого душевного расстройства, мы совершенно вправе приложить название «душевные эпидемии». Аналогия с телесным эпидемиями здесь полная... Оспа и чума уносили прежде тысячи и десятки тысяч жертв и опустошали целые страны. Душевные эпидемии не менее губительны. Проходит время невольного душевного расстройства, время коллективного увлечения и страсти, – и вернувшиеся к рассудку люди обычно не могут понять своих прошлых ошибок...”.

К психическим эпидемиям, то есть массовому психопатологическому поведению людей, В.Х.Кандинский относит революции и войны, религиозные движения. Он рассматривает массовые походы детей от 10 до 14 лет, собиравшихся в 1212 г. со всей Европы, чтобы идти к гробу Господню в Палестину. Аналогичным было и “массовое безумие детей”, охватившее многие местности Германии в 1458 г. К психическим эпидемиям В.Х.Кандинский относит и так называемые индуцированные поступки (убийства, самоубийства, крупные кражи, мошенничества и т.д.), которые совершаются как бы в подражание. В этом он, в частности, обвиняет прессу и литературу: “Начиная с Эскироля (Жан Этьенн Доминик Эскироль, 1772–1840 гг., французский психиатр, один из основоположников научной психиатрии), врачи постоянно указывали на опасность от мелкой прессы, распространяющей в массе подробные и картинные описания различных преступлений и процессов. Не менее вредны литературные произведения, придающие самоубийцам ореол поэтичности и геройства. Madame де Сталь не без основания говорила, что гетевский Вертер вызвал большее число самоубийств в Германии, чем весь прекрасный пол этой страны”.

Психические эпидемии известны с древних времен. Греческая мифология сохранила о них память. К примеру, таков миф о трех дочерях тиринфского царя Прэта, которые покинули родительский дом и бродили по лесистым предгорьям, утверждая, что превратились в коров. Такое несчастье постигло их из-за того, что они презрели статую Геры – богини плодородия и брака. Эти девушки – Лизиппа, Финнойя и Ифианасса – вскоре стали центром психической эпидемии, когда к ним присоединились толпы женщин из Тиринфа и Аргоса. Все они чувствовали себя коровами (мычали, щипали траву и ходили на четвереньках). Вылечил их некий Меламп – пастух-прорицатель.

Во время распада СССР многое, что происходило с людьми, по клиническим критериям попадает под категорию психических эпидемий. Приведем пример, когда как бы схлестнулись две разные эпидемии – инфекционная и психическая.

1 декабря 1988 г. ВОЗ объявила Днем по борьбе со СПИД, внимание к которому было подготовлено средствами массовой информации во многих городах, в том числе в Москве и Ленинграде. Тогда и началась настоящая психическая эпидемия – спидофобия. Как-то сразу масса людей узнала телефоны медицинских учреждений и лабораторий, занимавшихся проблемой “СПИД”, и “обрывала” их в течение нескольких суток. Все звонившие требовали срочно проверить их на СПИД. Закончилась эта эпидемия страха перед СПИД внезапно, вероятно, потому, что страну стали потрясать новые катаклизмы и эпидемии.

Психические эпидемии – это симптом всякого “смутного времени”, или социальных катаклизмов. Контингент, которым овладевает психическая эпидемия (будь то эмоционально заряженная идея или напряженный аффект), чаще всего представляет собой толпу, чувствующую себя как нечто целое, единое, тотальное. Правда, бывают эпидемические вспышки, когда “зараженные” не объединяются в толпы. К примеру, в конце прошлого века в ряде деревень Нечерноземья пронеслись психические эпидемии икоты: икали поодиночке, иногда семьями. В одной семье икали, например, дети, в другой – взрослые. Были при этом случаи, когда икать начинали и домашние животные (кошки, собаки). Икота начиналась внезапно и также внезапно прекращалась. Икали сутками, в том числе и во сне. Вспышка затухала, потом, спустя месяц-два, возобновлялась. Врачи и местные знахари ничего поделать не могли.

Психическая эпидемия, охватившая толпу, может превратить ее в криминальную. Хотя история знает случаи, когда “охваченная энтузиазмом” толпа совершала подвиги созидания, находясь в состоянии эйфории, или экзальтации. Но чаще криминальная толпа способна на спонтанно возникающий бессмысленный бунт агрессивных людей с помраченным сознанием. Аффект, помрачающий сознание толпы, – это конгломерат различных негативных эмоций, достигающих предельной степени напряжения и поэтому готовых к разрешению серией разрушительных действий. Криминальная толпа – неорганизованная масса людей, находящаяся в состоянии группового острого безумия, имеющего выход в слепом уничтожении всего окружающего. Этот аффект всегда является психологическим ядром криминальной толпы. Паника, которая часто сопровождает ее действия, – начальная стадия разрешения аффекта, слепые поиски отводных каналов для перенапряженных эмоций. Здесь к месту процитировать русского психиатра и культуролога Н.Н.Баженова, который в начале века писал: “Состояние социальное аналогично состоянию гипнотическому. Иметь только внушенные извне мысли и эмоции и думать, что они спонтанны, – вот иллюзия, общая для человека в сомнабулизме и для человека в обществе”. Н.Н.Баженов четко определил механизмы возникновения криминальной толпы, а именно: гипноз и суггестию (внушение).

В 1771 г. в Москве разразилась чума. Был голод, господствовал полицейский произвол. 10 сентября в различных районах Москвы и окрестностях стали собираться толпы разъяренных людей, вооруженных чем попало: топорами, кольями, камнями, вилами, ружьями и цепями. И, словно сговорившись, двинулись по направлению к Кремлю, круша все на своем пути, затаптывая случайно попадавшихся на пути людей, не щадя ни старого, ни малого, ни женщину, ни убогого. Бунтовщики убили архиепископа Амвросия и пытались ворваться в Кремль. Никаких целей, кроме разрушения, у этих толп не было. “Чумной бунт” – так были названы эти два-три дня – представляет собой еще один пример сочетания инфекционной и психической эпидемии.

Почти десять лет – с 1834 по 1844 гг. – на севере, в Приуралье и Поволжье бушевали картофельные бунты, вызванные насильственным введением новой культуры – картофеля. В совокупности своей они, может быть, и выражали антикрепостнические настроения, которые были характерны тогда для всех слоев населения (выразителями их, как известно, стали петрашевцы), но каждый в отдельности бунт, кроме разрушения, ничего с собой не нес.

Криминальная толпа, будь она из десятка тысяч человек, неизвестно, для чего собирается, неизвестно, куда идет, неизвестно, для чего убивает, для чего себя дает убивать, для чего разрушает все, что попадается на пути. Морально криминальная толпа беспомощна, и поэтому ее нетрудно разогнать горсткой вооруженных людей.

Сознание криминальной толпы помрачено аффектом (как сомнамбулы, по Н.Н.Баженову), и поэтому действия ее слепы и хаотичны. У криминальной толпы нет иной цели, как найти выход для нестерпимого напряжения, а когда пары спущены и пламя аффекта сбито, остается страх, продолжающий удерживать людей в толпе. Без “дерзости” и спеси криминальная толпа беспомощна.

Основные термины, в которых можно описать криминальную толпу следующие. Ажитированностьвнезапно возникающее сильное беспорядочное двигательное беспокойство или даже возбуждение, часто сопровождаемое речевым возбуждением (выкрики, угрозы, оскорбления, свист, брань, улюлюканье). Разрушительные лействия в течение нескольких суток (без сна и отдыха). Прекратиться все может внезапно, сменившись вялостью, подавленностью, апатией или “скулящим страхом”, иногда – амнезией (беспамятством).

Так, в одной геологической экспедиции, работавшей в Аяно-Майском районе вдали от населенных пунктов, после нескольких дней изнурительного перехода, сопровождаемого бесчисленными укусами мошкары, у большой группы геологов возникло состояние ажитации, в которое затем включились почти все, кроме проводника, местного жителя якута, и фельдшера, 20-летней девушки, только что поступившей на работу по окончании медицинского училища. Ажитация длилась около пяти часов: с 12 дня до 17. За это время двое погибли, пятеро получили тяжелые ранения, трое из них нанесли себе увечья сами, ножами и топорами, почти все остальные получили в той или иной степени различные повреждения, в том числе и от того, что кусали друг друга. Bсe имущество экcпедиции – палатки, переносные лодки, аппаратура, кухонные принадлежности, оружие, инструменты – было уничтожено, банки и пакеты с продуктами были разбросаны.

“Все это происходило, как в кино”,– вспоминает фельдшер. “Как во сне или спьяну”, – подтверждает проводник. Они были разделены буйствующей толпой и наблюдали ее из разных точек. Никто из бесновавшихся не обращал на них ни малейшего внимания, хотя спрятаться им было негде. Вероятно, сознание буйствующих было сужено, так что и девушка, и проводник просто не попадали в поле их зрения.

Успокаивались постепенно, в течение получаса; крик и ругань сменились стонами, всхлипываниями, причитаниями. Полностью очнувшись, не могли понять, что произошло. Никто ничего не помнил. Средний возраст геологов 35 лет, треть отряда составляли женщины. Все, за исключением фельдшера, имели стаж полевых работ свыше 10 лет, алкоголь не принимали.

Импульсивное поведение и растерянность перед его нелепостью характеризуют и другой случай.

Трое солдат, первого года службы пошли в караул, получив автоматы и комплект патронов. Один из них, находясь на посту, внезапно открыл огонь по подходившим проверяющим, скосив их очередью. Быстро снял с убитых оружие и побежал “хвастаться” к двум другим, стоявшим на соих постах. Bcех троих охватило состояиие ликования и свободы. Ночью они напали на охрану склада с оружием, убили ее, захватили автомобиль, несколько ящиков с патронами, несколько автоматов и направилсь в свою казарму. Там, убив младшего офицера прикладом, взахлеб стали рассказывать другим военнослужащим о своих “подвигах” и призывать всех “подаваться в партизаны”. Так образовалась группа из одиннадцати человек, которая на двух автомобилях выехала на части. В осеннее время пять дней они скрывались в лесу, по ночам в деревнях воровали съестное. Спали мало. Энтузиазм угасал вместе с силами. На шестой день, вечером, всей гурьбой вошли, волоча за собой автоматы, в один из домов и попросили поесть. Наевшись картошки с хлебом и молоком, упали на пол и крепко уснули. Аресту не сопротивлялись. Ни один патрон израсходован не был.

Молчаливая агрессия – состояние угрюмого напряжения, по неясным каналам распространяющееся от одного человека к другому и овладевающее группой мгновенно. За короткое время этим состоянием могут быть охвачены десятки и сотни людей. Молчаливая агрессия базируется на депрессивном аффекте и разрешается серией разрушительных акций, убийством, членовредительством. Внешне эти акции могут производить впечатление целенаправленных действий, однако с исчезновением напряжения наступают растерянность, чувство общего страха перед содеянным, иногда паническое бегство, попытка толпы рассеяться. Расстройств памяти не наблюдается.

В одном исправительно-трудовом учреждении (ИТУ) внезапно возникло состояние всеобщего напряжения, охватившего заключенных без всякой причины. Двое суток стояла атмосфера тяжелой угрозы, причины которой не были ясны. Воспитатели, политработники, командование ИТУ не могли снять это напряжение, все ждали “неминуемого взрыва”, хотя обычный распорядок, в том числе трудовой, не нарушался.

На третьи сутки перед обедом в одном из цехов без всякого шума был убит инженер, что явилось словно сигналом к агрессивным действиям: в разных концах “зоны” почти одновременно были совершены попытки убийств военнослужащих – работников ИТУ и охраны. Захвачены узлы связи, автомобильный транспорт, частично оружие. Активные действия совершались стремительно, “как по единому плану”, молча – ни криков, ни ругани, ни команд, ни лишних слов, только отрывочные – “готов”, “осторожно”, “марай”, “кончено”, “дыши тише”, “отдыхай” и т.п.

Затем заключенные забаррикадировались в отдельных помещениях, разрушив там оборудование. Около трех суток практически ничего не ели и не спали, затем стали группами “сдаваться”. Были единичные попытки самоубийств и членовредительства: один заключенный отрубил себе кисть, двое вскрыли вены, один оторвал себе щипцами нос и ухо, один прибил себе гвоздем мошонку к полу. Несколько человек попытались бежать, причем совершали побег на открытой и хорошо простреливаемой местности, то есть скорее в панике или с целью быть убитыми. Все без исключения признали себя виновными и требовали “немедленного наказания – вышки!”

“Буза” и “кураж” – внезапное, по малейшему поводу или без него, возбуждение толпы, как правило, “на вербальном уровне”, то есть без разрушительных действий, характеризующееся беспорядочным разноголосым криком, руганью, угрозами, бранью, оскорблениями, издаванием различных глумливых звуков и шумов и т.п. Для состояния всеобщего возбуждения характерен смешанный аффект, экзальтация, дисфория – все кричат, каждый чего-то требует, но что точно и сам не знает, эхолалия и эхопраксия (повторение друг за другом одних и тех же слов, точно также и в отношении жестов). Высказываются какие-то мелкие обиды, наговоры, придирки, заведомо ложные обвинения того, перед кем бузят и куражатся. Это сплошь и рядом наблюдается в местах лишения свободы среди людей, по тем или иным причинам изолированных, вынужденных определенное время пребывать вместе. Точно также и среди тех, кто ощущает ущемление своих прав и свобод (геологические партии, рыболовецкие суда, туристический теплоход, база отдыха, занесенная снегом, и множество других подобных случаев, в том числе в рабочих коллективах, где задерживают зарплату и т.д.).

Кураж – та же буза, только перед конкретным или воображаемым “начальником”, чтобы “ему показать”, “заставить его себя уважать”, “быть и говорить с ним на равных” или просто обратить внимание “начальника” на свою персону. Иногда при этом отмечаются случаи разрушений имущества и членовредительства куражащегося.

“Панкизм” характеризуется беспорядочным возбуждением толпы, в буквальном смысле самооплевыванием и оплевыванием окружающих, исполнением публично скабрезных действий (обнажения, имитации или совершения публично половых актов). Нередки мелкие разрушительные действия – ломка стульев и битье посуды. Они носят характер вычурности, демонстративности, нарочитой нелепости и совершаются не для кого-то, не с целью привлечения внимания, а для себя – буйство ради буйства. Как правило, среди панкующей толпы всегда есть один или несколько человек в наркотическом состоянии, многие бывают в алкогольном опьянении (токсикоманы, кстати, никогда не панкуют). Панкующая толпа имеет опасную тенденцию вовлекать посторонних и заражать всеобщим аффектом, отличающимся мазохистско-садистскими действиями. Возможны “случайные” (“понарошку”) убийства и самоубийства, поджоги и самосожжение.

В июле 1989 г. в одном из районов Смоленской области такие “панкующиеся” жгли транспорт, в поселках Калининской и Московской областей – жгли дома, дачи. В августе этого же года панкующаяся группа пыталась устроить железнодорожную катастрофу, свалив на рельсы бетонный столб. Как признался потом один из участников: “Хотелось своими глазами увидеть, как это происходит, ведь интересно, не правда ли, как электричка, переполненная людьми, сойдет с рельсов и пойдет под откос!”

Таковы общие черты, определяющие криминальную толпу. Основная ее характеристика – спонтанность: люди объединяются как бы случайно, по незначительному поводу или мотиву. Бывает, что случайный человек втягивается в нее, как в омут, помимо воли, самим ее властно-напряженным потоком, всеобщим чрезвычайно заразительным (заразным) аффектом, внезапно передающимся постороннему при виде возбужденной толпы, эмоциональной многорукой жестикуляции, путем индукции и имитации (А.А.Ухтомский).

Криминальная толпа как стихийное явление по клиническим признакам в определенном отношении является острым массовым безумием. В.Х.Кандинский очень осторожно говорил об этом: “Заметим, что мы употребляем термин «душевное расстройство» вовсе не в том смысле, в каком обыкновенно употребляют выражение «сумасшествие». Всякое нарушение гармонии в душевной сфере, всякий случай непомерной деятельности одних сторон психической жизни в ущерб другим может быть назван душевным расстройством. Поэтому-то в действительности ни для целого общества, ни для отдельного индивидуума не существует резкой границы между нормальным и болезненным душевным состоянием. Мы надеемся показать, что корень душевных эпидемий заключается в самой психической организации человека...”.

Люди, действующие в криминальной толпе, часто испытывают самые настоящие зрительные и слуховые галлюцинации. Например, одна возбужденная группа, проводившая митинг по случаю очередной задержки зарплаты в одном из заводских клубов Москвы, в один голос утверждала, что к ним только что приезжал Б.Н.Ельцин, обещавший, что их деньги незамедлительно будут выплачены. Такие люди бывают ослеплены различного рода иллюзиями.

В криминальную толпу особенно просто и легко включаются так называемые пограничные типы с аномальными и психопатологическими характерами, истерики, невротики, олигофрены, слабоумные, социопаты. Это неслучайно, поскольку, с одной стороны, такие лица обладают повышенной степенью внушаемости, вплоть до сомнамбулизма, а с другой – являются отличными проводниками аффективного заряда и поэтому быстро индуцируют (психически заражают) других людей. Более того, в силу особенностей своего характера они являются своеобразными аккумуляторами, удерживающими аффективное напряжение. Пограничные типы не способны к самоконтролю в конкретной ситуации и не критичны по отношению к своим действиям и поступкам окружающих.

Криминальные толпы как явление (симптом) порождены процессами, происходящими в обществе, суть выражения социальной жизни. Правда, они могут возникнуть и в районах природных стихийных бедствий, но и в таких случаях они остаются сугубо социальным явлением, точнее, медикосоциальным “случаем”. И еще: криминальная толпа преступна по своим действиям, но, если так можно выразиться, не по своему составу. Это образование функциональное. Только с моральных позиций можно судить тех, кто так или иначе оказался вовлеченным в криминальную толпу, потому что не смог духовно (морально) противостоять ее воздействию. Это тема большого и серьезного исследования именно социальной медицины, поскольку ни клиницисты, ни социологи, ни криминалисты не имеют адекватных методов профилактики психических эпидемий и криминальных толп, а тем более их “лечения”.

Безусловно, преступны те, кто так или иначе способствует возникновению криминальной толпы (какими бы благими мотивами они ни руководствовались при этом), создает прямо или косвенно предпосылки для ее появления в обществе. По любым критериям они – разносчики “заразы”, создатели “инфекционного очага” – криминогенной ситуации. Прямым преступником нужно назвать всякого, кто манипулирует подобным сообществом.

Криминальная толпа по своей сути противоположна криминальной группе (банде, мафии), иначе говоря, организованной преступности, имеющей своим средством и ставящей своей целью преступление (сознательный акт). Криминальная толпа не организована, бесструктурна, вернее, ее структура своеобразна, как у шаровой молнии: есть эпицентр, ядро и оболочки. Пограничные типы составляют ядро, а социопаты – наружные оболочки. В эпицентре – психологическая пустота, в которой и находится стержневой аффект, “заряжающий” криминальную толпу. Но в это “психологическое пространство” может быть умело “вложена” программа. Тогда криминальная толпа становится управляемой (не переставая быть стихийной). Управление может осуществляться и дистанционно, в том числе и через различные средства массовой информации (СМИ), через рынок, рекламу, путем манипуляции потребительским интересом и т.д. Между криминальной толпой и криминальной группой, конечно, есть и связующие звенья, выступающие одновременно и как взаимно-переходные состояния: из криминальной группы – в криминальную толпу и обратно.

К таким переходным звеньям можно отнести, скажем, так называемых спортивных фанатов, годами мигрирующих за своей командой, а так же фанатов рок- и поп-звезд. Примером могут быть и пресловутые “казанцы”, “люберы”, “рязанцы”, “смоляничи” – группировки вооруженной молодежи, еще недавно перемещавшиеся в основном по близлежащим регионам с явно преступными целями (достоверными сведениями о том, что с ними стало, когда они выросли, мы не располагаем). С одной стороны, подобные “структуры” отличаются по многим характерным признакам от криминальной толпы. С другой – в них уже проявляется и “работает” криминальная организация, с присущей ей иерархией ролей и функций. Известно, что преступные элементы, в том числе воры “в законе”, внедряясь в ряды фанатов, молодежи с отклоняющимся поведением, формируют из них преступные группы. Поэтому стоит ли удивляться, что в нашей стране так быстро сформировалась наркомафия – организация со сложнейшей структурой и массовым кадровым аппаратом! Ведь перед этим были “казанские”, “ферганские”, “тбилисские”, “бакинские” и другие события.

Концепция ажитированной толпы как “носителя” психической эпидемии, какого бы содержания последняя ни была, складывается из индивидуально-психологических закономерностей и, пользуясь термином 3.Фрейда, психопатологии обыденной жизни, усвоенной массой. Причины помрачения массового сознания всегда объективны, но было бы ошибкой ограничивать их лишь социально-экономическими условиями.

З.Фрейд одним из первых всерьез заговорил о психопатологии обыденной жизни, об “эпидемиологии” психических расстройств. Психическая эпидемия – явление, еще далеко не изученное, но уже можно обозначить некоторые концептуальные представления о ней. Возникновение психических эпидемий является результатом различных способов воздействия на толпу. В стихийных группах реализуются следующие способы воздействия:

· Заражение с давних пор исследовалось как особый способ воздействия, определенным образом интегрирующий большие массы людей, особенно в связи с возникновением таких явлений, как религиозные экстазы, массовые психозы и т.д. Феномен заражения был известен, по-видимому, на самых ранних этапах человеческой истории и имеет многообразные проявления: массовые вспышки различных душевных состояний, возникающих во время ритуальных танцев, спортивного азарта, ситуации паники и прочее. В самом общем виде заражение можно определить как бессознательную, невольную подверженность индивида определенным психическим состояниям. Оно проявляется не через более или менее осознанное принятие какой-либо информации или образцов поведения, а через передачу определенного эмоционального состояния, или “психического настроя”. Поскольку это эмоциональное состояние возникает в массе, действует механизм многократного взаимного усиления эмоциональных воздействий общающихся людей. Индивид здесь не испытывает организованного преднамеренного давления, но просто бессознательно усваивает образцы чьего-то поведения, лишь подчиняясь ему. Эффект имеет место прежде всего в неорганизованной общности, чаще всего в толпе, выступающей своеобразным ускорителем, который “разгоняет” определенное эмоциональное состояние.

Особой ситуацией, где усиливается воздействие через заражение, является ситуация паники. Паника появляется в массе людей как определенное эмоциональное состояние, возникшее вследствие либо дефицита информации о какой-либо пугающей или непонятной новости, либо избытка этой информации. Непосредственным поводом к панике выступает некое известие, способное вызвать своеобразный шок. В дальнейшем паника набирает силу, когда включается в действие рассмотренный механизм взаимного многократного отражения. Заражение, возникающее при панике, нельзя недооценивать, в том числе и в современном обществе. Широко известен пример возникновения массовой паники в США 30 октября 1938 г после передачи, организованной радиокомпанией NBC по книге Г.Уэллса “Война миров”. Массы радиослушателей самых различных возрастных и образовательных слоев (по официальным данным около 1200000 человек) пережили состояние, близкое к массовому психозу, поверив во вторжение марсиан на Землю. Хотя многие из них точно знали, что по радио передается инсценировка литературного произведения (трижды это объяснялось диктором), приблизительно 400 тыс. человек “лично” засвидетельствовали “появление марсиан”. Это явление было специально проанализировано американскими психологами.

Паника относится к таким явлениям, которые чрезвычайно трудно поддаются исследованию. Ее нельзя непосредственно наблюдать, во-первых, потому что никогда заранее не известно время ее возникновения, во-вторых, потому что в ситуации паники весьма сложно остаться наблюдателем: в том-то ее сила и заключается, что любой человек, оказавшись “внутри” системы паники, в той или иной степени поддается ей.

· Внушение представляет собой особый вид воздействия, а именно целенаправленное, неаргументированное воздействие одного человека на другого или на группу. При внушении осуществляется процесс передачи информации, основанный на ее некритическом восприятии. Часто всю информацию, передаваемую от человека к человеку, классифицируют с точки зрения меры активности позиции коммуникатора, различая в ней сообщение, убеждение и внушение. Именно эта третья форма информации связана с некритическим восприятием. Предполагается, что человек, принимающий информацию, в случае внушения не способен на ее критическую оценку. Естественно, что в различных ситуациях и для различных групп людей мера неаргументированности, допускающая некритическое принятие информации, становится весьма различной.

При изучении внушения установлены некоторые закономерности относительно того, в каких ситуациях и при каких обстоятельствах эффект внушения повышается. Так, если говорить не о медицинской практике, а о случаях социальной суггестии, то доказана зависимость эффекта внушения от возраста: в целом дети более поддаются внушению, чем взрослые. Точно так же в большей мере внушаемыми оказываются люди утомленные, ослабленные физически, чем обладающие хорошим самочувствием. Но самое главное заключается в том, что при внушении действуют специфические социально-психологические факторы. Так, например, в многочисленных экспериментальных исследованиях выявлено, что решающим условием эффективности внушения является авторитет суггестора, создающий особый, дополнительный фактор воздействия – доверие к источнику информации. Этот “эффект доверия” проявляется как по отношению к личности суггестора, так и по отношению к той социальной группе, которую данная личность представляет. Авторитет суггестора и в том, и в другом случаях выполняет функцию так называемой косвенной аргументации, своего рода компенсатора отсутствия прямой аргументации, что является специфической чертой внушения.

· Подражание также относится к механизмам, способам воздействия людей друг на друга, в том числе в условиях массового поведения, хотя его роль и в иных группах, особенно в специальных видах деятельности, также достаточно велика. Подражание имеет ряд общих черт с уже рассмотренными явлениями заражения и внушения, однако его специфика состоит в том, что здесь осуществляется не простое принятие внешних черт поведения другого человека или массовых психических состояний, а воспроизведение индивидом черт и образцов демонстрируемого поведения



Структура заболеваемости населения

1) Общая заболеваемость рассчитывается на 1000, 10000 населения. В структуре общей заболеваемости в России первое место занимают болезни органов дыхания, на втором месте находятся болезни нервной системы и органов чувств, на третьем месте – органов кровообращения. Анализ структуры общей заболеваемости можно проводить по возрастным категориям (среди детей, подростков, взрослых). Так, например, в Санкт-Петербурге структура общей заболеваемости по возрастным категориям следующая:

0 – 14 лет – 64,7%,

15 – 18 лет – 51,3%,

взрослые – более 38,5%.

Среди детей (0 – 14 лет) в структуре общей заболеваемости второе место занимают инфекционные заболевания, доля которых составляет 9,7%. У подростков и взрослого населения в Санкт-Петербурге на втором месте – травмы и отравления (17% и 25%). Уровень общей заболеваемости среди всего населения Санкт-Петербурга составляет в среднем около 50% на 1000. Наиболее высокий уровень отмечается в Куйбышевском, Василеостровском, Калининском районах, а самый низкий – в Зеленогорском и Петродворцовом районах.

2) Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого случая инфекционной болезни или подозрения на инфекционное заболевание, на которое выдается учетный документ – экстренное извещение об инфекционном заболевании. Экстренное извещение направляется в течение 12 часов в центр госсанэпиднадзора и регестрируется в журнале инфекционных заболеваний. На основе записей в этом журнале составляется отчет о движении инфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие, год.

Единицей наблюдения при изучении инфекционной заболеваемости является случай инфекционной заболеваемости, которая рассчитывается на 10000, 100000 человек. Изучение инфекционной заболеваемости включает выявление источника заражения, анализ сезонности, анализ эффективности противоэпидемических мероприятий. В Российской Федерации самая высокая заболеваемость приходится на группу острых расператорных вирусных инфекций (ОРВИ), которые в структуре общей инфекционной заболеваемости составляют 87%. Заболеваемость гриппом на 100000 населения составляет 3721 случай, острая инфекция верхних дыхательных путей – 20%. В последние годы используется вакцинация рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения для массовой профилактики. Высок уровень общих кишечных инфекций. За последние годы более 1 млн. 100 тыс. человек переболело дизентерией, брюшными тифами, сальмонелезом, их них около 60% – дети до 14 лет. Неблагоприятные районы по дизентерии: Карелия, Коми, Архангельская, Костромская, Пензеская области. Растет уровнь заболеваемости гепатитом, в том числе гепатитом В и С. Наблюдается нормализация обстановки по холере, в том числе и завозной. Заболеваемость корью увеличилась в 4 раза, коклюшем – на 63%. В ряде регионов эпидемический характер имеет дифтерия. Заболеваемость дифтерией увеличилась в 4 раза. Наиболее высокий уровень – в Санкт-Петербурге (более чем в 5 раз больше, чем по России).

3) Важнейшие неэпидемические заболевания: туберкулез, венерические, психические, сердечно-сосудистые заболевания, микозы, злокачественные новообразования.

Учетным документом при данных заболеваниях является извещение о важнейших неэпидемических заболеваниях. Единица наблюдения – больной человек. Учет заболеваемости ведется в диспансерах.

Заболеваемость туберкулезом в России увеличилась на 25%, среди детей – на 18%. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в Коми, Дагестане, Волгоградской области, Москве. Такое положение связано с большой миграцией населения, со снижением качества питания, ростом количества больных открытой формой туберкулеза.

Заболеваемость сифилисом в России увеличилась в 2,6 раза, гонореей на 37,4%. Возросло количество случаев венерических заболеваний среди детей и подростков. Это происходит из-за негативных социальных явлений в обществе, отсутствия работы по нравственному воспитанию детей и подростков.

4) Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Единицей наблюдения является каждый случай временной нетрудоспособности. Учетный документ – листок нетрудоспособности (имеет не только медико-статистическое, но и юридическое, финансовое значение).

Заболеваемость определяется путем перерасчета на 100 работающих.

Основные показатели, которые учитываются при определении заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

1. Структура заболеваемости в случае.

2. Структура заболеваемости в календарных днях.

3. Число случаев на 100 работающих.

4. Число календарных дней на 100 работающих.

5. Средняя длительность одного случая заболевания.

Средний уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по России:

80–120 случаев на 100 работающих,

800–1200 календарных дней на 100 работающих.

В последнее время для изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности применяется методика углубленного анализа (не всех, а проработавших в учреждении не менее 1 года). Рассматривают все 5 показателей с учетом общего стажа, профстажа работников, пола, и определяют группы риска.

При углубленном изучении населения выделяют следующие группы риска:

1. Часто болеющие: 4 раза и более – этиологически связанными заболеваниями и 6 раз и более – этиологически не связанными заболеваниями.

2. Длительно болеющие: в календарном году 40 дней и более – этиологически связанными и 60 дней и более – этиологически не связанными заболеваниями.

Часто длительно болеющие: 4 раза и более в календарном году и 40 дней и более – этилогически связанными заболеваниями, 6 раз и более и 60 дней и более – этиологически не связанными заболеваниями. Для более четкого определения заболеваемости населения, его структуры необходимо определение болезней проводить “на едином языке”. Для этого существует система стандартизации определения основных видов заболеваний.



Основные методики классификации болезней

При сборе данных для эпидемиологических исследований предпочтение отдают стандартизованным методикам. Стандартизованные подходы к определению медицинского явления и измерению его интенсивности рассматривают как основное средство минимизации системных ошибок. Исследователь, проводящий эпидемиологическое изучение болезней, должен точно знать, что он изучает. Такое знание обеспечивается обязательным применением в эпидемиологии понятий (номенклатуры) официальной международной классификации болезней человека.

Впервые проект международной номенклатуры и международной классификации болезней (МКБ) был утвержден в 1960 г. в Париже на Международной статистической конференции, где и было принято решение о ее регулярном (каждые 10 лет) пересмотре. Номенклатура болезней человека, или медицинская номенклатура, – это совокупность (перечень) согласованных терминов для регистрации (обозначения) отдельных болезней. В международную классификацию болезней девятого пересмотра (МКБ-9, 1980 г.) было включено 1000 трехзначных рубрик и существенно больше четырехзначных.

При выделении отдельных болезней и номенклатурных рубрик используют клинические и(или) эпидемиологические критерии, а также их совокупность. Клинический критерий основан на учете общности проявления болезни (общности симптомов, морфологических или функциональных изменений) у разных больных, эпидемиологический – на установлении связи множества заболеваний с конкретным событием, которое предшествовало их развитию и которое рассматривают в качестве их причины.

Сочетание эпидемиологических и клинических признаков было использовано при выделении в отдельную номенклатурную рубрику клинически схожих групповых заболеваний, регистрировавшихся в
30-е годы XX в. в таежных районах Дальнего Востока. Заболевание получило название “дальневосточный весенне-летний энцефалит”. После установления связи заболевания с укусами иксодовых клещей к названию болезней было добавлено еще одно определение – “клещевой”. Затем было установлено, что заболевание встречается не только на Дальнем Востоке, причем сезонность заболеваний в западных районах иная. В конечном итоге за заболеванием закрепили термин “клещевой энцефалит” (сочетание эпидемиологического и клинического критериев), хотя идентификация возбудителя (вируса) позволила уточнить, что заболевание, вызываемое этим вирусом, может протекать и без энцефалитического синдрома и даже в бессимптомной форме.

Эпидемиологический подход (этиологический фактор) мог бы стать унифицированным принципом классификации болезней человека, так как он лучшим образом соответствует целям и задачам как клинической, так и профилактической медицины. Однако этиология многих неинфекционных болезней неизвестна и/или полиэтиологична, более того, одни и те же причинные факторы (курение, тучность, алкоголь) способны вызвать разные болезни, а разные болезни (злокачественные новообразования, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язва желудка и др.) могут быть вызваны одним фактором. В связи с этим применить такой подход (этиологический) к выделению нозологической самостоятельности этих заболеваний, как это имеет место в отношении некоторых инфекционных болезней, до сих пор невозможно, поэтому при их дифференциации приходится использовать понятие номенклатурных рубрик, а не нозологических форм.

Классификация болезней, согласно определению, содержащемуся во введении к Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, девятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, – это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными (согласованными) критериями. Речь идет о распределении множества болезней (номенклатурных рубрик) на подмножества с использованием таких определенных установленных критериев, чтобы члены одного подмножества могли быть отличимы от членов другого.

Со временем разработанные критерии уточняют и классификации совершенствуют, о чем свидетельствует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МБК-10). Однако и она не может быть отнесена к категории естественнонаучных классификаций.

Идеальные классификации строят в соответствии с логическими правилами деления объема понятия. Однако при классификации болезней человека эти правила обычно нарушаются вследствие сложности и недостаточной изученности классифицируемого объекта (болезнь) и необходимости в каждом конкретном случае выделить практическое (прикладное) значение классификации. В связи с этим медицинские классификации, как правило, основаны на компромиссах: используется не один критерий, а три – эпидемиологический, клинический и дополнительный. Так, согласно логическим правилам деления объема понятия требуется использование одного и того же основания (критерия, признака) при каждом делении множества на подмножества. При классификации болезней человека этот принцип нарушается. В Международной классификации болезней все множество болезней поделено на классы, причем одни классы выделены на основе эпидемиологического (этиологического) критерия (классы инфекционных болезней и травм), а другие – клинического (классы психических болезней, новообразований, болезней органов дыхания и др.). В названии класса “Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках” использован дополнительный (не клинический и не эпидемиологический) принцип выявления патологии.

Эпидемиологическим признаком, объединяющим болезни первого класса “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”, является связь заболеваний с предшествующим заражением живым возбудителем. В названии класса “Беременность, роды и послеродовой период” отражен эпидемиологический признак связи заболевания с соответствующим состоянием. Класс “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” выделен по признаку связи патологии с конкретным периодом возникновения, а класс “Врожденные и хромосомные аномалии” – по признаку связи патологии с конкретным периодом действия повреждающих факторов. В названии “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин” отражена связь заболеваний с предшествовавшим повреждающим действием внешних факторов.

В МКБ-10 пересмотра первый класс включает 21 группу (в МКБ-9 – 17 групп). Последовательность групп болезней первого класса определена принадлежностью возбудителя к тем или иным систематическим группам. Первые четыре группы – бактериальные инфекции: спирохетозы (две группы), хламидиозы (одна группа) и риккетсиозы (одна группа). Вирусные инфекции представлены шестью группами. После них следуют микозы (одна группа), протозоозы (одна группа), гельминтозы и инфестации (одна группа). Последние три группы первого класса выделены на основе иного (не этиологического) признака. Более того, номенклатурные рубрики отдельных групп не соответствуют строго избранному принципу. Так, первая группа первого класса болезней (кишечные инфекции) включает не только бактериальные, но и протозойные инфекции (амебиаз).

Далее, согласно логическим правилам деления объема понятия, члены классификации должны соответствовать объему классифицируемого подмножества, то есть, например, в класс инфекционных болезней должны быть включены все известные инфекционные болезни человека, однако в МКБ в этот класс включены даже не все острозаразные инфекционные болезни (например, грипп включен в класс болезней органов дыхания). В результате те или иные инфекционные болезни представлены не только в первом, но и в большинстве других классов болезней человека, поэтому в классификации десятого пересмотра первый класс назван “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”. Как отмечено во введении к МКБ-10, существующие классификации являются непременной предпосылкой любого эпидемиологического исследования. Уже первая часть описательного исследования предполагает оценку здоровья населения на основе анализа структуры заболеваемости. Эту структуру изучают применительно к имеющимся классификациям. В первой же части, а тем более в последующих частях эпидемиологического исследования изучают болезни (группы болезней), которые подлежат идентификации в соответствии с признаками конкретной болезни (номенклатурной рубрики) или классификационной группы болезней. При этом преимущественное значение имеют классификации и номенклатурные рубрики, выделенные на основе эпидемиологических критериев.

В то же время результаты эпидемиологических исследований могут быть использованы для уточнения существующих классификаций или классификационного положения отдельных болезней. Так, признак локализации возбудителя в организме человека и связанный с ним механизм передачи обоснованно использован для дедуктивной классификации инфекционных болезней человека. Среди прочих в этой классификации выделены две группы болезней: 1) кишечные (фекально-оральный механизм передачи) и 2) дыхательных путей (капельный механизм передачи).

На основании результатов наблюдений за отдельными болезнями было сформулировано также положение, согласно которому кишечные инфекции “управляются” коммунально-бытовым благоустройством, а инфекции дыхательных путей – средствами профилактики. Последующие эпидемиологические исследования показали, что коммунально-бытовое благоустройство не обеспечивает снижение заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями (полиомиелит, вирусный гепатит А, дизентерия Зонне), а их возрастная структура (заболевают преимущественно дети) приближается к структуре инфекций дыхательных путей. Результаты этих исследований послужили основанием для дополнительной классификации инфекционных болезней по способу распространения возбудителей – прямая и непрямая передача. К инфекциям с прямой передачей (общение, контакт) были отнесены не только капельные, но и некоторые инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

В данном случае классификация инфекционных болезней является предпосылкой и целью эпидемиологических исследований.



Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

Избранные критерии и правила классификации определяются ее удобством для практического использования в каждом конкретном случае. Соображения “удобства” носят субъективный оттенок, поэтому классификации – плод научного творчества компетентных специалистов (“установленные” критерии). К тому же классификации, “удобные” для практических целей, могут быть “неудобными” для других. Вследствие этого для разных нужд в медицине и здравоохранении используют различные классификации болезней. Среди них приоритетное значение имеет Международная классификация болезней.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр

(МКБ-10)




ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. Общее понятие

Инфекционные болезни, или заразные, – заболевания, вызываемые попадающими извне и паразитирующими в теле человека или животного мельчайшими микроскопическими организмами главным образом из царства растений (плесневые и дрожжевые грибки, в особенности бактерии) и реже из группы простейших животных (Protozoa). Инфекционная болезнь характеризуется специфичностью вызывающего ее живого организованного возбудителя (определенная инфекционная болезнь вызывается всегда одним и тем же видом микроорганизмов), типическим течением, возможностью эпидемического ее распространения. Вирулентность (от лат. virulentus – ядовитый) – степень болезнетворности, патогенности данного микроорганизма. Она зависит от инфекционного свойства агента и от восприимчивости заражаемого организма. Вирулентность одного и того же микроорганизма может меняться как искусственно (например, при производстве вакцин), так и естественно – при изменении среды обитания микроорганизмов (например, под действием радиации вирулентность многих микроорганизмов сильно возрастает, не патогенные могут стать патогенными; это показали исследования зон заражения после Чернобыльской катастрофы или мест захоронения радиоактивных веществ) или при изменении состояния человека или животного организма, куда они внедряются.

Однако для некоторых инфекционных болезней специфические микробы до сих пор еще не найдены. Источником для инфекционной болезни служит воздух, вода, пища, почва, затем предметы, окружающие пораженный болезнью организм (выделения больного, белье, платья и т.д.). Многие патогенные микробы размножаются на растениях и плодах, переносятся мухами, насекомыми. Главное место вхождения бактерий в ткани – слизистая оболочка дыхательной и пищеварительной трубки. Наиболее частыми инфекционными болезнями у людей являются сифилис, триппер, госпитальная гангрена, туберкулез, тиф, дифтерит, рожа, инфлюэнца, оспа, скарлатина, корь, малярия, холера, чума, водобоязнь, проказа и др.; у животных – чума, сибирская язва, сап, бешенство, туберкулез, дифтерит, ящур, инфлюэнца и др. Изменения, производимые бактериями, подразделяются на местные (опухания, язвы, воспалительные инфильтраты и т.д.) и общие (общая интоксикация, поражение нервной системы, лихорадка, исхудание), обусловленные всасыванием продуктов обмена бактерий – так назывемых токсинов. Помимо наличия внедряющихся в ткани организма патогенных микробов для зарожения инфекционными за болезнями необходима индивидуальная восприимчивость к данной инфекции. Эта восприимчивость зависит от состояния имунной системы организма. Иммунитет (от лат. immunitas – избавление, освобождение от чего-либо) – невосприимчивость организма к инфекционным агентам и чужеродным веществам. Иммунитет обеспечивается защитными свойствами кожи и слизистых оболочек, клетками иммунной системы, гуморальными факторами. Естественный, или врожденный, иммунитет обусловлен наследственно закрепленными особенностями организма. Приобретенный активный иммунитет возникает после перенесенного заболевания или введения вакцины. Приобретенный пассивный иммунитет возникает после введения антител или при передачи их ребенку с молоком матери. Иммунная реакция – взаимодействие антитела с соответствующим антигеном, которое происходит в организме при внедрении в него антигенов. Степень иммунитета (порог чувствительности организма) – предел готовности антител справляться с антигенами без возникновения заболевания. На степень иммунитета влияют различные факторы. Одним из самых существенных являются иммунодепрессанты – лекарственные (или какие-либо другие, например пищевые) вещества, подавляющие иммунные реакции организма или снижающие его порог чувствительности к вирулентным микроорганизмам.

Вспомним приведенные выше слова Макса Нордау, что при определенном состоянии общества (моральной и психической деградации) обыкновенные микроорганизмы, покрывающие наше тело и привычно паразитирующие в нем, вдруг становятся заразными (вирулентными), способными вызвать массу неожиданных болезней. Заметим здесь, что самым опасным биологическим оружием может стать обыкновенная кишечная палочка, если сделать ее вирулентной (кишечная палочка – непременный атрибут нормального пищеварения, наш постоянный паразит, без которого человеческий организм функционировать не может). Считается, что одним из последствий ядерной войны может стать такое положение, когда обычные невирулентные микроорганизмы человека (в том числе и кишечная палочка) приобретут вирулентность.

Для предупреждения развития заразных болезней предпринимают: 1) изоляцию больных; 2) перекрытие путей для распространения заразных начал (карантины); 3) уничтожение заразных начал (дезинфекция); 4) ослабление индивидуальной восприимчивости – вакцинация (вакцина – препарат из живых /обезвреженных/ или убитых микроорганизмов или продуктов их деятельности); 5) уменьшение местного и общественного предрасположения (общие санитарные меры).



Отдельные виды инфекционных заболеваний

Наиболее распространенными инфекционными болезнями являются следующие.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое возникает в результате заражения микобактериями туберкулеза. Заражение происходит главным образом аэрогенным путем при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, которую выделяют больные люди. В результате первичного инфицирования не только происходит перестройка специфической чувствительности и реактивности организма, но и образуются (главным образом в легких и лимфатических узлах) отдельные или множественные мелкие и более крупные туберкулезные очаги. Микобактерии вызывают воспаление и разрушение тканей, особенно в легких (по типу специфической пневмонии). Отмечаются явления общей интоксикации (отравления) организма. Лечение заключается в применении лекарственной (антибактериальной) терапии, методов хирургического и симптоматического лечения. В профилактике решающее значение имеют социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни населения и, конечно, профилактическая вакцинация посредством вакцины БЦЖ (против турбекулеза).

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением в области ворот инфекции (зев, верхние дыхательные пути) и специфической интоксикацией дифтерийным экзотоксином. Токсин, всосавшись в кровь, повреждает разные органы, преимущественно оказывает воздействие на нервную систему, надпочечники и сердечную мышцу. Резервуаром и источником инфекции является человек, больной дифтерией, или здоровый бактерионоситель дифтерийной палочки. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Чаще заболевают дети до 10 лет. Сезонное повышение заболеваемости отмечается в осенне-зимний период. Лечение проводится в стационаре и заключается в основном в применении антитоксической сыворотки. Ведущую роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. При подозрении на дифтерию больные подлежат обязательной изоляции и госпитализации. В очаге после госпитализации больного обязательно проводят дезинфекцию.

Тиф брюшной – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, увеличением печени и селезенки, специфическими изменениями лимфатического аппарата кишечника. Единственным резервуаром инфекции является человек. Основным источником инфекции служат хронические бактерионосители палочек брюшного тифа, которые продолжают выделять возбудителей в течение многих лет, оставаясь сами практически здоровыми. Заражение может произойти контактным, водным, пищевым путем и через мух. Возбудитель брюшного тифа относится к сальмонеллам группы D. Выделяемый возбудителем энодотоксин ведет к интоксикации центральной нервной системы с развитием процессов торможения. В результате возникают трофические изменения в кишечнике, приводящие к образованию язв. Эндотоксин также поражает и костный мозг. Лечение включает применение антибиотиков, симптоматическом лечении. Профилактика заключается в соблюдении требований санитарного надзора за водоснабжением населенных мест, канализацией, надзоре за пищевыми предприятиями, снабжением продуктами питания. При выявлении случаев заболевания проводятся специфические мероприятия в очаге инфекции.

Тиф сыпной европейский – острое эпидемическое заболевание, характеризующееся поражением нервной и сосудистой систем, токсическими явлениями, лихорадкой и специфической сыпью. Единственным источником инфекции является больной человек. Передача возбудителя (риккетсии Провачека) осуществляется платяными (частично головными) вшами. Заражение человека происходит путем втирания экскрементов вши в кожу или при попадании на слизистые оболочки глаза, рта. При отсутствии вшей больной сыпным тифом для окружающих не опасен. Восприимчивость людей к сыпному тифу высокая. Заболеваемость повышается в осенне-зимний период. Лечение проводится путем приема антибиотиков. Профилактика заключается в мероприятиях по борьбе с источником инфекции и ее передатчиками. Больные подлежат обязательной госпитализации.

Чесотка – контагиозное паразитарное заболевание человека, характеризующееся ночным зудом, расчесами, образованием на коже “чесоточных ходов”. Возбудитель – чесоточный клещ. Заражение происходит от больного человека при прямом контакте или через предметы, находившиеся в его употреблении (одежда, постель и т.п.). Клинические проявления обусловлены внедрением оплодотворенной самки клеща в кожу, где она роет чесоточные ходы, в которых откладывает яйца. Через 2 недели из яиц появляются зрелые формы паразита, которые внедряются после оплодотворения в новые участки кожи. Лечение заключается во втирании в кожу противопаразитарных средств. При выявлении случаев заболевания честкой необходимо обследование лиц, бывших в контакте с больным, и одновременное лечение всех заболевших.

Венерические болезни – инфекционные заболевания, которые передаются главным образом половым путем. Проникновение и распространение инфекции в организме сопровождается интоксикацией, снижением иммунитета, воспалительными процессами в половой и мочеиспускательной системах, что часто является причиной более сложных заболеваний. Отсутствие своевременного лечения может привести к нарушению функционирования половой системы и бесплодию. Одним из самых опасных по своим последствиям венерических заболеваний является сифилис.

Сифилис (люэс) – хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, имеющее рецедивирующее (повторяющееся) течение с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем. Источником заражаения служит больной человек, особенно имеющий активные проявления свежего сифилиса на коже и слизистых оболочках. Основной путь заражения – прямой (обычный половой) контакт с больным. Возможен также так называемый бытовой сифилис – заражение через предметы домашнего обихода и т.п. При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно – через сосуды плаценты. Бледные трепонемы распространяются в организме по лимфатической системе, активно размножаются и периодически током крови заносятся в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания.

У нелеченых больных выделяют 4 периода приобретенного сифилиса:

1) Инкубационный – от момента заражения до появления первого клинического симптома – твердого шанкра. Длится 20–40 дней.

2) Первичный период – от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания. Длится 6–8 недель. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, возникающую на месте внедрения бледных трепонем. Для твердого шанкра характерны небольшие размеры, правильные округлые или овальные очертания, гладкое синюшно-красное дно со скудными отделениями, плотно-эластический (хрящевидный) инфильтрат в основании. Лимфатические узлы вблизи твердого шанкра увеличены.

3) Вторичный период – от первого генерализованного высыпания до появления бугорков или гумм. Длится 3–4 года, характеризуется волнообразным течением. Сыпь держится несколько недель, затем на неопределнное время исчезает. В редких случаях наблюдается поражение других органов и систем: периоститы (ночные боли в костях), гепатиты, нефриты и гастриты.

4) Третичный период – от появления гумм и до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и часто к смерти. В третичном периоде может наблюдаться поражение любого органа, но чаще всего кожи, слизистых оболочек и костей.

Лечение сифилиса проводится в соответствии с инструктивными указаниями, утвержденными Минестерством здравоохранения РФ. Профилактика сифилиса предусматривает комплекс общественных и индивидуальных мероприятий. Среди мер общественной профилактики основное значение имеют госпитализация всех больных с активными проявлениями болезни, строгий контроль за больными до снятия с учета, активное выявление источников контактов, профилактические осмотры, санитарно-просветительская работа.



Нервные болезни

Нервные болезни – заболевания, вызванные патологией нервной системы человека.

Заболевания периферической нервной системы. К заболеваниям периферической нервной системы относят поражения отдельных нервных стволов (мононевриты), множественные их поражения (полиневриты), поражения нервных сплетений (плекситы}, корешков спинного мозга (радикулиты), межпозвонковых ганглиев (ганглиопиты). Если одновременно наблюдаются изменения в корешках спинного мозга и нервных стволах, то говорят о радикулоневритах.

Поражения периферических нервов сопровождаются болями, расстройствами чувствительности, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Если изменения в нервных стволах сопровождаются только болями, говорят о невралгиях.

Причины возникновения поражений периферической нервной системы разнообразны: инфекция, травма, интоксикация, расстройство обмена веществ, дегенеративные поражения межпозвонковых дисков и позвонков и др. В зависимости от этиологического фактора их оценивают как инфекционные, токсические, травматические, метаболические, компрессионные. Наличие воспалительного фактора в этиопатогенезе расстройства обозначается с окончанием “-ит” (неврит, радикулит, плексит и т.д.). Если причиной являются метаболические изменения и интоксикации, в написании диагноза используется окончание “-ия” (нейропатия, плексопатия, полиневропатия).

Патология позвоночника считается наиболее частой причиной, вызывающей различные клинические формы расстройств периферической нервной системы. Ведущее место при этом отводится дегенеративным изменениям в дисках (остеохондроз), позвонках (спондилез), межпозвонковых суставах (спондилоартроз) или их сочетаниям.

Причины остеохондроза позвоночника разнообразны. К ним относятся микротравмы дисков (поднятие тяжестей, прыжки с высоты, вынужденная длительная вертикальная поза, тряска), переохлаждения, рефлекторные влияния из близлежащих больных органов (почки, матка, кишечник), возрастные гормональные перестройки, переломы позвоночника и др. Под воздействием патогенных факторов в межпозвонковых дисках ухудшается кровоснабжение, начинается процесс склерозирования (развитие соединительной ткани, отложение солей кальция). Склерозирование межпозвонковых дисков, фиброзных колец сопровождается потерей их эластичности, амортизирующих, пружинящих свойств; в дисках, фиброзных кольцах возникают микротрещины, через которые при избыточной нагрузке диски или их фрагменты начинают выходить за пределы фиброзного кольца. Так формируются грыжи и выпадения дисков. Смещаясь за пределы кольца, диск может вызывать сдавление корешков в межпозвонковом отверстии, сосудов, питающих корешки или спинной мозг, самого спинного мозга. Наиболее часто развитие остеохондроза происходит в поясничном отделе позвоночника, который в процессе жизни подвергается наибольшей статической и динамической нагрузке. Второе место по частоте поражения занимает шейный отдел, особенно у лиц, имеющих длительные профессиональные нагрузки на него (бухгалтеры, швеи, водители, хирурги).

Инфекционные болезни центральной нервной системы. В группу инфекционных болезней нервной системы включены менингиты, энцефалиты, миелиты (в том числе и полиомиелит) и смешанные формы – менингоэнцефалиты, менингоэнцефаломиелиты. Они делятся на первичные и вторичные, бактериальные и вирусные. Первичные инфекционные болезни нервной системы возникают при непосредственном внедрении возбудителя в ткани нервной системы. Вторичные воспаления развиваются на фоне воспалительных процессов в других органах человека (первичный очаг), из которых возбудитель гематогенным путем попадает в нервную систему. Часто воспаление нервных структур развивается при гнойном отите, пневмонии, туберкулезе, остеомиелите, фурункулезе, сепсисе.

Не каждый человек, соприкоснувшись с возбудителем, заболевает менингитом или энцефалитом. Для возникновения болезни необходим ряд условий: ослабленность организма, активность вируса, сезонность, отсутствие профилактической иммунизации и т.д. Замечено, что вирусные заболевания нервной системы дают стойкий иммунитет. Случаев повторных заболеваний полиомиелитом, клещевым энцефалитом не наблюдалось. Это позволило в последние десятилетия достигнуть значительных успехов в предупреждении и лечении ряда инфекционных заболеваний. Выяснение этиологии заболеваний, выделение их возбудителей позволили разработать эффективные вакцины и сыворотки, проводить раннюю иммунизацию детей и взрослых.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Все менингиты, первичные и вторичные, гнойные и серозные, имеют ряд одинаковых проявлений. Дифференциальная диагностика их основывается на тщательном анализе анамнестических данных, клинических проявлений. Наибольшую диагностическую информативность несет исследование ликвора. Течение менингитов может быть острым, подострым и хроническим.

Бактериальные менингиты, энцефалиты вызываются микробами: менингококками (около 60%), пневмококками (около 20%), стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками. По характерным изменениям спинномозговой жидкости они носят название “гнойные”. Вирусные формы заболеваний вызываются вирусом гриппа, кори, герпеса, энтеровирусами, вирусом полиомиелита и носят название “серозные”. Возможно развитие серозных менингитов после прививок (постпрививочные менингиты) против кори, бешенства, дифтерии, однако процент таких осложнений невысок.

При воспалении оболочек основания мозга могут поражаться черепные нервы и возникать двоение в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, опущение века, расстройства глотания и другие симптомы. Тяжелые формы менингитов могут сопровождаться развитием комы, расстройством жизненных функций. Если же преимущественно страдают оболочки в области центральных извилин, возможно развитие судорожных припадков.

Энцефалитвоспаление головного мозга. Различают вирусные, микробные, токсические, инфекционно-аллергические, аллергические энцефалиты с выраженной сезонностью или полисезонные. Течение энцефалитов бывает острое, подострое и хроническое.

Из первичных энцефалитов до последних лет чаще встречались эпидемический и клещевой, из вторичных – постгриппозный. В Беларуси из первичных энцефалитов встречается западный клещевой энцефалит (менингоэнцефалит).

Клещевой энцефалит – первичное вирусное воспалительное заболевание головного мозга сезонного характера. Обычно он возникает весной и летом, передается при укусах иксодовыми клещами, которые являются носителями вируса. Резервуарами же служат белки, мыши, бурундуки, зайцы. Возможно заражение при употреблении сырого козьего молока.

Клещевой энцефалит – заболевание с природной очаговостью. Эпидемические очаги имеются на Урале, Дальнем Востоке, в Сибири (восточный клещевой энцефалит). Чтобы предупредить проникновение клещей, необходимо надевать наглухо закрытые комбинезоны, пропитанные водно-мыльной эмульсией, содержащей 5% раствор мыла К, эмульсией со скипидаром и лизолом или диметилфталатом. Необходим тщательный взаимоосмотр. В эпидемических очагах в ближайшие часы после укуса клеща пострадавшему необходимо ввести внутримышечно 3 мл противоклещевого гамма-глобулина. Целесообразно избегать употребления сырого козьего молока. Рекомендуется проведение иммунизации людей, впервые оказавшихся в очаге.

Вторичные энцефалиты являются осложнением многих инфекционных болезней (грипп, корь, скарлатина, паротит, ревматизми т.д.), прививок. Чаще ими болеют дети. В патогенезе вторичных энцефалитов большую роль играет аллергия.

Клиническая картина при разных формах одинаковая: повышение температуры, головная боль, головокружение, тошнота. Возможны расстройства сознания, галлюцинации. В зависимости от преимущественного поражения структур мозга развиваются парезы, параличи, нарушения функции черепных нервов.

Миелит – воспаление спинного мозга. Это острое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся клиническим разнообразием. Различают первичные и вторичные миелиты. Среди первичных миелитов наиболее распространен полиомиелит. Вторичные миелиты возникают как осложнение после перенесенной кори, краснухи, ветряной оспы, скарлатины, особенно в раннем детском возрасте. Клинически дифференцировать миелиты бывает достаточно сложно, поэтому большое значение имеют вирусологические исследования крови, ликвора.

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание детского возраста, характеризующееся поражением передних рогов спинного мозга. Возбудителем его является фильтрующийся вирус. Заражение происходит от недавно переболевшего или вирусоносителя воздушно-капельным либо алиментарным путем. Для окружающих наиболее опасен больной на 3–5-й день возникновения лихорадочного состояния.

Полиомиелит – сезонное заболевание. Наибольшее число заболевших приходится на конец лета – начало осени. Однако отдельные случаи могут наблюдаться и в другое время года. Чаще всего поражаются дети в возрасте до 5 лет. Длительность инкубационного периода – 5–14 дней. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

У нас в стране благодаря активной иммунизации против полиомиелита встречаются лишь спорадические случаи заболевания.

Вирус полиомиелита, проникнув в организм через носоглотку или пищеварительный тракт, где он размножается в слизистой оболочке кишечника (алиментарная фаза), попадает в кровь (виремическая фаза). Затем через гематоэнцефалический барьер проникает в нервную систему (нервная фаза). Характерно преимущественное поражение двигательных нейронов спинного мозга и ядер черепных нервов ствола мозга, в меньшей степени – клеток коры полушарий головного мозга, ретикулярной формации и гипоталамуса.

В случае возникновения полиомиелита составляется карта экспертного извещения, а пострадавший немедленно госпитализируется в стационар не менее чем на 40 дней. Помещение, где находился больной, а также его вещи, белье, одежда дезинфицируются. Мокрота, моча, кал обрабатываются раствором калия перманганата, хлорамина или карболовой кислоты. Детям, контактировавшим с больным, внутримышечно вводится гамма-глобулин из расчета 0,3–0,5 мл/кг либо 30 мл противокоревой сыворотки или цельной крови родителей.

Профилактика полиомиелита весьма эффективна. Для этого используется живая ослабленная вакцина, которая применяется в виде драже или капель внутрь.

На основании существующих организационных положений все больные с клиникой миелита, особенно дети, в обязательном порядке обследуются на полиомиелит.

Нарушения кровообращения. Нарушения кровообращения делятся на нарушения мозгового и спинального кровообращения. Расстройства мозгового кровообращения – одна из основных причин инвалидизации и смертности в настоящее время. Ежегодно каждые 3 человека из 1000 всех возрастных групп населения поражаются мозговым инсультом. Только в Западной Европе мозговой инсульт ежегодно всгречается у 1 млн. человек. При этом 25% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения гибнут в течение первых суток, 40% – в течение 2–3 недель. Около 50% выживших погибают в последующие 4–5 лет, а оставшиеся в живых в большинстве случаев являются инвалидами. Лишь 18% больных после выздоровления возвращаются на прежнее место работы.

Основными причинами нарушения мозгового кровообращения служат атеросклероз, гипертоническая болезнь, реже аномалии развития сосудов (аневризмы, патологические изгибы, сужения), ревматизм, болезни крови (полицитемия, гемолитическая анемия), сахарный диабет, остеохондроз позвоночника. Способствующие факторы – физическое и нервно-психическое напряжение, прием алкоголя, перегревание, инфекционные болезни.

Расстройства мозгового кровообращения подразделяют на:

1) начальные проявления недостачности мозгового кровообращения (НПНМК);

2) преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК);

3) малые инсульты;

4) инсульты (ишемические, геморрагические);

5) хроническую прогрессирующую недостаточность мозгового кровообращения.

Клиническая картина расстройства мозгового кровообращения зависит от этиологии, локализации и тяжести мозгового инсульта, сопутствующей патологии. Ишемические инсульты (недостаточность или прекращение кровообращения в связи с закупоркой сосуда или слабостью мозгового кровотока) встречаются значительно чаще, чем геморрагические (кровоизлияния).

Значительно реже наблюдаются расстройства спинального кровообращения. Классифицируются они аналогично расстройствам мозгового кровообращения.

Объемные образования в центральной нервной системе. К объемным процессам в центральной нервной системе относят развитие опухолей, абсцессов, паразитарных заболеваний мозга (цистицеркоз, эхинококкоз). Неврологические признаки объемных процессов могут быть сведены к трем группам симптомов: 1) очаговые симптомы – различные признаки эпилептиформных приступов, парезы, параличи, нарушения чувствительности, координации, речи, письма, интеллектуальных функций; 2) симптомы повышения внутричерепного давления – головные боли, тошнота, рвота; 3) симптомы смещения – нарастают расстройства сознания, нарушается зрение, глотание, расстраиваются витальные функции. Некоторые формы опухолей могут протекать без выраженных очаговых знаков, при них идет нарастание общемозговой симптоматики.

Травмы центральной нервной системы. Распространенность травматических повреждений головного мозга на фоне индустриализации современного общества, развития транспорта и других причин достаточно велика. Эпидемиологические исследования, проведенные на территории бывшего СССР в 1985–1990 гг., установили, что число пострадавших с острыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) составляет не менее 1,2 млн. в год.

Согласно классификации ЧМТ подразделяют на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Открытые травмы сопровождаются повреждением апоневроза головы, костей черепа. Если при этом повреждается и твердая мозговая оболочка, речь идет о проникающей ЧМТ. При целостности твердой мозговой оболочки говорят о непроникающей ЧМТ. Травма считается закрытой, если апоневроз не поврежден.

Поражения мозга при ЧМТ подразделяются на сотрясение, ушиб (контузию) легкой, средней или тяжелой степени и сдавление.

Сотрясение головного мозга является наиболее легкой и частой формой ЧМТ. Клиническими проявлениями сотрясения головного мозга являются: кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания после получения травмы, головокружение, тошнота, иногда рвота, головная боль. При осмотре сразу после травмы можно обнаружить бледность лица, кожных покровов, тахикардию, иногда легкую оглушенность. Постепенно симптомы исчезают, выздоровление обычно наступает через 2 недели.

Ушиб головного мозга – более тяжелая форма ЧМТ. Выделяют ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Клиническая картина характеризуется более длительным периодом расстройства сознания (от нескольких часов до нескольких суток); расстройством памяти больные не могут порой вспомнить события до травмы (ретроградная амнезия), после травмы (антероградная амнезия), наличием очаговых неврологических симптомов (парезы, параличи, расстройства чувствительности, координации, функции черепных нервов), менингеальными знаками (ригидность затылочных мышц, и др.); возможны расстройства витальных функций. Ушибы головного мозга могут развиваться при открытых и закрытых ЧМТ, осложняться внутримозговыми, субарахноидальными кровоизлияниями, субдуральными (под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральными (над твердой мозговой оболочкой) гематомами.

Тяжесть ушиба головного мозга оценивается совокупностью симптомов: длительностью расстройства сознания с момента получения травмы, характером повреждения костей черепа, состоянием сознания при осмотре, степенью выраженности очаговых и менингиальных симптомов, степенью расстройства витальных функций, динамикой общего состояния больного и характером изменения симптомов.

Сдавление головного мозга развивается вследствие давления на мозговую ткань осколков костей черепа, развившихся гематом, отека зоны размозженного мозга и всего мозга, скопления ликвора под твердой мозговой оболочкой. Это осложнение ЧМТ представляет большую опасность для жизни больного и чаще развивается в ранние сроки после травмы. Клиническая картина определяется тяжестью самой травмы (ушиб мозга), объемом повреждения костей черепа, величиной и местом расположения гематомы, скоростью ее нарастания, выраженностью отека мозга.

Больные с острой ЧМТ любой степени тяжести госпитализируются в нейротравматологическое или нейрохирургическое отделение. При отсутствии такой возможности больные с легкой ЧМТ направляются в неврологическое отделение, с тяжелой – в хирургическое. Объем лечения определяется тяжестью и характером расстройств. Первая медицинская помощь заключается в создании для больного покоя, постельного режима. Назначаются анальгетики, мочегонные препараты. При наличии повреждений, кровотечений накладываются кровоостанавливающие повязки.

Черепно-мозговые травмы нередко сопровождаются различными формами повреждения позвоночника, особенно шейного отдела. Поэтому при оказании первой помощи необходимо внимательно осмотреть пострадавшего на месте получения травмы, обратив внимание на целостность кожных покровов, конечностей, позвоночника, степень расстройства сознания, вегетативных функций, наличие движений в конечностях. При малейших сомнениях необходимо аккуратно уложить пострадавшего на твердый щит, по обе стороны шеи уложить фиксирующие прокладки (пакеты с песком или валики из вещей), фиксировать тканевой лентой голову, грудную клетку, конечности и в таком положении транспортировать в лечебное учреждение.

Болезни нервной системы у новорожденных. Часто данную группу заболеваний объединяют термином “перинатальная патология нервной системы”, подразумевая нарушения, возникающие под влиянием патогенных факторов в антенатальном (дородовом), натальном (во время родов) и постнатальном (в первые дни после родов) периодах. Последствия данных заболеваний часто таковы, что человек с самого детства становится инвалидом, попадая в сферу деятельности социальных работников.

Детский церебральный паралич (ДЦП). Причиной заболевания могут быть самые разнообразные неблагоприятные воздействия на плод во время беременности: травмы живота, токсикоз беременности, асфиксия плода, вирусные заболевания у беременной, внутримозговая гематома плода. Симптомы заболевания проявляются с рождения. В зависимости от их характера, проводимого лечения, влияния дополнительных вредных факторов они могут нарастать, уменьшаться или оставаться на том же уровне.

Различают четыре основные клинические формы: диплегическую, гемиплегическую, гиперкинетическую и мозжечковую.

Диплегическая форма (болезнь Литтля) возникает преимущественно в результате родовой травмы или асфиксии. Поражаются верхние отделы прецентральных извилин, что влечет за собой развитие спастических парезов (параличей) ног. Проявляется это в малоподвижности ребенка при пеленании, купании. Ножки ребенка приведены одна к другой, перекрещены, стопы согнуты, тонус в них резко повышен. Дети плохо развиваются физически, поздно начинают держать голову, переворачиваться, сидеть, ходить. При попытке ходьбы ноги максимально выпрямлены, прижаты друг к другу, стопа ставится на кончики пальцев.

Гемиплегическая форма характеризуется односторонними или двусторонними (тетраплегическая форма) спастическими параличами. У таких детей в отличие от диплегической формы нарушаются двигательные функции всех конечностей или конечностей одной половины тела.

Гиперкинетическая форма проявляется различными гиперкинезами: врожденной хореей, врожденным двойным атетозом, атипичными гиперкинезами, смешанными ригидно-гиперкинетическими формами, формами, сочетающими в себе гиперкинезы и парезы. Больные не в состоянии порой самостоятельно совершать какие-либо действия из-за гиперкинезов, парезов.

Мозжечковая форма обусловлена поражением мозжечка и выражается в нарушении координации, гипотонии мышц, скандированной речи.

При всех формах ДЦП могут иметь место поражения черепных нервов, чувствительных отделов. Интеллект страдает в разной степени – от задержек умственного развития до идиотии.

Гидроцефалия. Заболевание проявляется в увеличении содержания ликвора в полости черепа. Это может быть обусловлено его повышенной секрецией, нарушением всасывания или циркуляции в желудочковой системе. Характерно увеличение размеров черепа, изменение его формы. Голова приобретает шарообразный вид, лоб выступает над лицом, глаза широко расставлены. Наблюдается истончение костей черепа, расширение вен в области головы и верхней части туловища. Лицо маленькое, треугольное. Неврологические симптомы представлены нарушениями движений, интеллекта, судорогами.

Внутричерепная родовая травма. В ее основе лежат различные акушерские манипуляции: “поворот плода на ножку”, извлечение за ножки, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстрактора. Травмы могут быть обусловлены также давлением, которое испытывает головка плода при прохождении через узкие родовые пути.

Клиника внутричерепной родовой травмы проявляется общемозговыми симптомами (цианоз, вялость, рвота, адинамия, гиперестезия, истощаемость безусловных рефлексов) и очаговыми симптомами (птоз, анизокория, косоглазие, мышечная гипо- и гипертония, судороги).

Заболевания вегетативной нервной системы. Заболевания вегетативной нервной системы – большая и разнообразная группа болезней, так как нет практически ни одной формы патологии, где бы в болезненный процесс не вовлекалась вегетативная система. Это связано с тем, что вегетативная система обеспечивает регуляцию внутреннего равновесия организма. В большинстве случаев вегетативные нарушения сопутствуют расстройству функций внутренних органов. Имеется лишь небольшое число расстройств, оцениваемых как первичная вегетативная патолотия. К ним относят вегетативно-сосудистую дистонию, мигрень.

Мигрень (гемикрания) – наследственно обусловленное или приобретенное сосудистое заболевание головного мозга. Характеризуется периодически возникающими головными болями в одной половине головы. Вне приступа никаких признаков заболевания нервной системы не обнаруживается.

Приступы мигрени провоцируются самыми разнообразными причинами: волнением, запахами, недосыпанием или пересыпанием, усиленной умственной работой, алкоголем, никотином.

В основе мигрени лежит нарушение сосудистой иннервации. В связи с этим сосуды неадекватно реагируют даже на обычные раздражители.

Наиболее часто встречается простая мигрень. Она проявляется головной болью, начинающейся в области виска или глаза и распространяющейся на половину головы. Возможна гиперестезия к свету, тошнота, рвота. Продолжительность приступа исчисляется часами, иногда сутками.

Более редкие формы, помимо головной боли, могут сопровождаться утратой зрения, нарушением движений глазных яблок, головокружением, болями в животе, преходящими парезами конечностей.

Обычно мигрень возникает в юношеском возрасте, длится много лет и проходит к 50–60 годам. Чаще страдают женщины.

Вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) представляет собой совокупность симптомов, отражающих возникшую дисфункцию вегетативной регуляции. Чаще ВСД сопутствует патологии органов и систем (хроническая пневмония, эмфизема легких, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и др.). Нередко проявляется и как ведущее расстройство. Причиной в последнем случае является преимущественно психоэмоциональная перегрузка, и ВСД как бы предвещает возможные более тяжелые нарушения.

Протекать ВСД может по-разному. Выделяют перманентные формы, когда симптомы проявляются постоянно, и пароксизмальные формы, когда симптомы возникают приступообразно в виде симпатоадреналовых или вагоинсулярных кризов.

При перманентном течении наиболее часто больного беспокоят головные боли, головокружения, общее недомогание, утомляемость, раздражительность, повышенная тревожность, ознобы, похолодание конечностей. Могут иметь место колебания давления, пульса, температуры, расстройства пищеварения, приливы жара.

Симпатоадреналовые кризы возникают внезапно с чувством обмирания, нехватки воздуха, страха смерти, учащенного сердцебиения, озноба, бледности кожных покровов, головокружения. При этом всегда возрастают артериальное давление, частота дыхания. Приступ длится от нескольких десятков минут до часа, может проходить самостоятельно. У больных остается страх повторения приступа, что нередко становится самостоятельной причиной прогрессирования заболевания.

Вагоинсулярный криз может развиться самостоятельно, однако чаще сменяет симпатоадреналовый. Проявляется чувством жара, удушья, остановки сердца. При осмотре отмечаются брадикардия, глубокое дыхание, может произойти падение артериального давления. В конце приступа наблюдаются обильное мочеотделение, позывы на дефекацию.

Гипоталамический синдром – это симптомокомплекс вегетативных, эндокринных и трофических расстройств, возникающих при поражении гипоталамо-гипофизарной области.

Анатомо-физиологические особенности этой области определяют повышенную ее ранимость при воздействии ряда внешних и внутренних патогенных факторов. Главными из них являются инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, первичные заболевания эндокринных желез, перегревание, переохлаждение.

Первичные проявления болезни возникают либо сразу за воздействием вредоносного фактора, либо спустя месяцы, годы.

Больные с поражением гипоталамуса предъявляют жалобы на головную боль, головокружения, приливы жара, колебание температуры, нарушение сна, ожирение, похудение, нарушение менструального цикла, выпадение волос, избыточный рост волос и т.д.

Выявляемые при поражении гипоталамуса симптомы могут быть сведены к ряду симптомокомплексов (синдромов).

Нейроэндокринный синдром проявляется ожирением, адипозо-генитальной дистрофией, ранним климаксом, несахарным диабетом, расстройством менструального цикла и др.

Нервно-мышечный синдром характеризуется приступообразными преходящими параличами, миопатией, миотонией, мышечной слабостью.

Нейротрофический синдром проявляется зудом, сухостью кожи, язвами, склеродермией, выпадением волос.

Нарушения терморегуляции обнаруживают себя длительной субфебрильной температурой или гипотермией, непереносимостью холода, зябкостью и похолоданием конечностей, общим ознобом.

Нарушения сна и бодрствования заключаются в стойкой бессоннице, сонливости, изменении формулы сна, нарколепсии (насильственное непроизвольное засыпание).

Вегетативно-дистонический синдром по своим клиническим проявлениям соответствует описанной клинике ВСД.

Астеноипохондрический синдром характеризуется пониженным настроением, тревожностью, утомляемостью, снижением работоспособности н ухудшением памяти.

Токсические поражения нервной системы. Группа токсических поражений нервной системы (нейротоксикозы) очень многообразна. Нейротоксикозы возникают под влиянием множества химических факторов на производстве и в быту. Если симптомы поражения нервной системы развиваются через несколько часов или дней, нейротоксикоз называют острым. При длительном действии токсического фактора и медленном нарастании симптомов нейротоксикоз оценивается как хронический. Выделяют экзогенные (токсический агент поступает извне) и эндогенные (токсический агент возникает в самом организме из-за нарушения обменных процессов) токсикозы.

Отравление оксидом углерода (угарным газом) чаще бывает острым. На производстве отравление может наступить у работающих на обжиге угля, в гаражах, в быту – в домах с печным отоплением, банях, гаражах.

Первая стадия отравления характеризуется головной болью, головокружением, шумом в ушах, реже рвотой, сонливостью, снижением остроты зрения и слуха. На второй стадии слабость резко нарастает, человек теряет способность передвигаться. В третьей стадии возникают патологическая сонливость, сопор, кома. Артериальное давление на фоне тахикардии падает, развивается замедленное поверхностное дыхание. Если помощь не оказана, может наступить смерть.

Первая помощь заключается в перенесении больного на свежий воздух. При необходимости налаживается искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.

Отравление метиловым спиртом (метанолом) наступает при употреблении его внутрь или при вдыхании паров. По запаху и цвету метиловый спирт практически не отличается от этилового, что может явиться причиной его ошибочного употребления.

На ранней стадии отравления ощущения напоминают таковые при употреблении этилового спирта (водки): головокружение, шаткая походка, смазанная речь, эйфория, сонливость. При большой дозе, возможно развитие коллапса, которому предшествуют головная боль, боли в животе, рвота, мелькание перед глазами, потеря зрения, двигательное возбуждение, бледность кожных покровов.

Специфическими являются расстройства зрения. Они быстро прогрессируют и нередко приводят к полной слепоте. Зрачки широкие. На глазном дне первоначально наблюдаются отек и кровоизлияние, а затем развивается атрофия зрительного нерва.

Первая помощь заключается в промывании желудка 2% раствором соды (натрия гидрокарбоната).

Профилактика предполагает соблюдение осторожности при работе с метиловым спиртом, информирование работающих о последствиях отравления.

Отравлении снотворными препаратами могут наступить при передозировке препаратов или умышленном (с целью самоубийства) приеме большою количества лекарства.

На ранней стадии отмечаются нарастающая сонливость, слабость, смазанность речи. Далее paзвивается кома с отсутствием реакции на болевые раздражения, реакции зрачков на свет, арефлексией, падением артериального давления, расстройством дыхания, сердечной деятельности. Развивается отек легких.

Если тяжелое состояние затягивается, возможно развитие пневмонии, пролежней, сепсиса.

При выходе из коматозного состояния у больного бывают психомоторное возбуждение, судороги.

Диагноз подтверждается исследованием содержания барбитуратов или других предполагаемых лекарственных средств в крови.

При отравлении снотворными показана интубация или трахеотомия, налаживание искусственной вентиляции легких, дренаж верхних дыхательных путей, промывание желудка, высокие сифонные клизмы.



Психические расстройства

При изучении психического состояния важно рассматривать больного как личность в целом. Для этого необходимо представлять его характерологические особенности, личностную реакцию на саму болезнь, отношение к себе и к окружающему миру, изучить анамнез, т.е. историю развития заболевания, выявить закономерность появления и развития психических нарушений, понять их причину.

Социальному работнику важно не только знать клиническую и психологическую характеристику пациента, но и, пожалуй даже в большей мере, иметь представление о всех социальных ролях подопечного как работника, супруга, родителя, друга и т.д. Очень важно также понимать особенности его социального функционирования, степень сохранности у данного пациента социально-бытовых и социально-средовых навыков. Совокупность таких “кирпичиков” позволит социальному работнику на основе логического вывода прийти к заключению о сущности психического заболевания, определить нозологическую принадлежность психических расстройств, обосновать схему лечебных и реабилитационных мероприятий, наметить круг мер социального воздействия, прогнозировать развитие заболевания и перспективы необходимых терапевтических вмешательств.

Изучение основных видов психических болезней целесообразно начать с рассмотрения основных симптомов и синдромов психической патологии.

Расстройства восприятия. Восприятие – это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Восприятие может меняться по своей интенсивности в различных жизненных ситуациях и при различных эмоциональных состояниях человека.

Искаженное восприятие реально существующего раздражителя называется иллюзией. В очертании облаков, кустов, рисунка на обоях можно увидеть совсем другие образы, чем те, что существуют на самом деле.

Галлюцинация – это образ, возникающий в сознании без внешнего раздражителя. Галлюцинации могут наблюдаться не только у психически больных или в состоянии наркотического опьянения, но и у здоровых людей при сильной усталости или в период между сном и бодрствованием (гипнагогические галлюцинации).

По своей форме галлюцинации соответствуют органам чувств. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и вкусовыми, тактильными (осязательными) или висцеральными (патологические ощущения во внутренних органах).

Больной не всегда правдиво отвечает на расспросы, скрывает свои болезненные переживания, поэтому судить о наличии галлюцинаций можно по объективным признакам. К ним относятся:

– разговор с самим собой;

– неадекватное реагирование на окружающее;

– движения и мимика, соответствующие испытывающим ощущениям, – прислушивание к чему-то, зажмуривание, внезапная необоснованная смена настроения, напряжение мышц;

– появление в речи неологизмов, сообщение нереальных “новостей”;

– изменение нормальной ширины зрачков.

Содержание и форма галлюцинаций в определенной мере являются диагностическим критерием. Вычурные, нелепые галлюцинации чаще наблюдаются у больных шизофренией. Повторение стереотипных простых галлюцинаций, чаще зрительных, обонятельных или вкусовых, может свидетельствовать о четкой локализации патологического процесса в головном мозге при эпилепсии или опухоли.

Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда у больных шизофренией.

Для социального работника важно определить характер галлюцинаций и их влияние на поведение подопечного.

Одно дело, если галлюцинации приятного содержания или носят индифферентный характер, больной к ним привык и общается с “голосами”, как со своими старыми друзьями. Такого рода галлюцинации не оказывают существенного влияния на поведение больного и не вызывают опасений. Особого внимания и настороженности требуют другого рода расстройства.

Часто в психиатрической практике наблюдаются случаи, когда больной человек в галлюцинаторных образах видит угрозу своей жизни (это часто бывает при алкогольном психозе) или слуховые галлюцинации носят императивный характер – приказывают ему совершить антисоциальный поступок, даже убийство или самоубийство. Иногда содержание галлюцинаций или испытываемые ощущения настолько неприятны, что человек готов любыми способами избавиться от них. В таких случаях больной поглощен галлюцинаторными переживаниями, искаженно воспринимает реальную обстановку и может нанести вред себе и окружающим. Например, спасаясь от воображаемых преследователей, может выпрыгнуть в окно десятого этажа, нанести себе повреждения или совершить самоубийство, наброситься с ножом на близкого ему или совершенно незнакомого человека. В таких ситуациях социальный работник или партнер по общению с больным должен обеспечить безопасность для себя, окружающих и для самого больного, прибегнуть к лечебной психиатрической помощи, госпитализировать больного.

Расстройства мышления. Мышление – высший познавательный процесс. Оно определяется как обобщенное и опосредованное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях. Мышление участвует во всех других познавательных процессах – восприятии, внимании, памяти, воображении.

Расстройства мышления включают в себя несколько видов явлений: изменение течения мыслей – скорости и равномерности мышления, его произвольности, насыщенности; нарушение ощущения владения своими мыслями; нарушения связи и последовательности между мыслями; навязчивости; сверхценные идеи; бред.

Изменение течения мыслей наблюдается при расстройствах настроения, шизофрении. Проявляются они в виде напора или потока мыслей и образов, в их изобилии (ментизм). Ускоренное течение мыслей в основном наблюдается при повышенном настроении (маниакальных состояниях). При депрессии, наоборот, отмечается замедленность, скудость мышления и речи. В других случаях возникает обрыв мысли, ее потеря. Больные характеризуют это ощущение как “пустоту в голове”. При этом вероятность диагноза шизофрении будет увеличена, если больной интерпретирует свое ощущение необычным образом, например, утверждает, что на его мысли действуют излучением, управляют извне, используют психотропное оружие.

При скачке идей больной, не завершив одну мысль, быстро переходит к другой. При этом логическая связь между мыслями для самого больного может быть сохранена, но постороннему наблюдателю ее трудно понять. Похожим может выглядеть соскальзывание на другие темы, повышенная отвлекаемость на любые ассоциации. При крайней степени выраженности формальных расстройств мышления нарушается не только связь между отдельными фразами, но и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Речь воспринимается как отдельные, не связанные между собой слова и понять, о чем хочет сказать больной, практически невозможно.

Персеверация – это настойчивое, неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Правильный ответ на первый заданный вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания. Персеверация наблюдается при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.

Обстоятельность мышления проявляется в замедленном процессе образования новых ассоциативных связей вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность выделять главное в информации. При повествовании больной привлекает массу ненужных подробностей и деталей, старательно описывает несущественные мелочи. Подобные расстройства свойственны органическим (сосудистым) поражениях головного мозга.

Навязчивости, или обсессии, проявляются в виде насильственного возникновения у больного чуждых ему мыслей, воспоминаний, сомнений, страхов, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Характерной чертой является субъективное сопротивление обсессии, желание избавиться от них. Навязчивости могут носить индифферентный характер или быть крайне неприятными и даже опасными.

Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивого счета (счет деревьев или окон, мимо которых идет человек, ступеней), навязчивого воспроизведения в памяти отдельных фраз, имен, терминов и определений или – как более грубая патология – в виде навязчивых сложных, мучительных размышлений (например, о конце света).

Навязчивые сомнения – это неуверенность относительно предыдущих действий – закрыта ли дверь, погашен ли свет, выключен ли газ. Лица, которым свойственны такие сомнения, несколько раз возвращаются и проверяют свои действия. Как правило, фактическое действие было совершено правильно и человек знает об этом.

Навязчивые влечения (компульсии) проявляются в виде появления (вопреки разуму, воле и чувствам) стремления совершить какое-либо бессмысленное или опасное действие. Например, нецензурно выразиться, выкрикнуть непристойные слова, ударить прохожего, взять нож и вонзить его в близкого человека. Каково бы ни было подобное побуждение, человек на самом деле не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил.

К расстройствам привычек и влечения относят также патологические сексуальные влечения, страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), навязчивое влечение кусать ногти, кусать карандаш или ворот рубашки, вырывать у себя ресницы или волосы (трихотилломания).

Навязчивые страхи (фобии) проявляются в навязчивых мыслях пугающего содержания и желании избегать ситуаций или предметов, вызывающих этот страх. Страхи чаще встречаются в детском возрасте. Это страх темноты, высоты, животных. У взрослых возникают более сложные страхи: страх перед заражением серьезной инфекцией или заболеванием (венерической болезнью, раком), страх закрытых помещений (клаустофобия), пребывания в метро или самолете. Навязчивые страхи возникают в специфических ситуациях или перед определенными лицами (начальником, сексуальным партнером).

К навязчивым движениям и действиям относятся ритуалы. Для больных они носят характер защитных действий от переживаемых страхов и опасений. Они производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Например, желание постоянно мыть руки, потому что кажется, что они загрязнены. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду особым способом и одевать в определенном порядке.

Сверхценные идеи – суждения, которые возникают в результате реальных обстоятельств, но занимают слишком значимое, доминирующее место в сознании и сопровождаются неадекватным эмоциональным напряжением. Например, реально существующее соматическое заболевание вызывает опасения в степени его серьезности и благополучном исходе. В период обследования все мысли больного сосредоточены на проблеме здоровья, выражен тревожный аффект, возможно расстройство сна. После сообщения пациенту о хороших результатах анализов он быстро успокаивается, мысли о том, что он, может быть, болен раком или другим опасным заболеванием, исчезают.

В другом случае реальная конфликтная ситуация постоянно всплывает в сознании, анализируется и неоднократно “проигрывается”. При этом могут возникать идеи самообвинения, угрызения совести за неблаговидный поступок. Или, наоборот, вина за конфликт возлагается на другого человека и от него мысленно или в действительности постоянно требуют объяснений и извинений.

Дисморфофобический синдром определяется доминирующими или сверхценными идеями на реально имеющий место физический недостаток. Эти переживания сопровождаются сниженным настроением, повышенным вниманием к собственной внешности, фигуре и стремлением путем физических упражнений, диетических ограничений, особого покроя одежды исправить эстетический изъян. Возможны идеи отношения, которые сопровождаются изменением поведения больных – они избегают бывать в обществе, в людных местах, особенно на пляже, ограничивают круг общения.

Сверхценные идеи в зависимости от содержания определяют поведение больного. Однако, несмотря на всепоглощающий характер, они не приводят к изменениям личности, нелогичным поступкам, что свойственно бреду. При благоприятных обстоятельствах или при своевременном психотерапевтическом вмешательстве сверхценные идеи получают обратное развитие. При прогредиентном (прогрессирующем) течении заболевания сверхценные идеи могут трансформироваться в бред. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, приобретает характер бредового толкования (интерпретативный сверхценный бред), ошибочного, паралогического умозаключения. Так, незначительное изобретение, с точки зрения его автора, приобретает масштаб мирового значения, обрастает массой нелепых, нереальных дополнений. С этого времени вся жизнь больного посвящена борьбе за внедрение его идей в жизнь, борьбе с теми, кто не признает его “открытие”.

Бред – это стойкое ложное убеждение, не соответствующее действительности и не поддающееся коррекции и воздействию логических доводов противного.

Сила убежденности при этом такова, что ее не могут изменить даже неопровержимые доказательства. Если больной уверен, что за углом дома его ждут убийцы, а там никого не окажется, то он будет уверять, что они успели убежать.

Для дифференциации бреда от твердой убежденности в чем-либо здоровых людей важен не сам факт наличия ложного убеждения, а как оно возникло у больного, логика его рассуждений. Например, уверенность мужа в измене жены, даже в случаях, когда она на самом деле ему неверна, будет иметь характер бреда, если строится на абсурдных доказательствах, при этом поведение больного нередко будет выходить за рамки разумного.

Несмотря на то что больной будет уверен в истинности бредовой идеи, такое убеждение не обязательно влияет на его поведение. Например, бомж считает себя великим и богатым человеком, но спокойно воспринимает условия своей нищенской жизни. Отделение содержания бредовых идей от чувств и действий называется двойной ориентацией. Она часто наблюдается у хронически больных шизофренией.

Бред может возникнуть спонтанно как искаженное умозаключение (первичный бред) или явиться продуктом переосмысления имевших место галлюцинаторных переживаний, расстройств настроения (вторичный, чувственный бред).

Первичный, интерпретативный бред может основываться на искаженном восприятии действительности. Поскольку в этом случае происходит искаженное толкование действительности, аномальное умозаключение, бредовое восприятие относят не к расстройствам восприятия, а к расстройствам мышления. Часто первичный бред возникает спонтанно, по типу «озарения», когда больной говорит, что он вдруг “понял” важную вещь, ему «открылась истина». Например, однажды человек понял, что обладает экстрасенсорными способностями и, оставив прежнюю профессию, начинает активно “врачевать”.

В других случаях бред может развиваться постепенно, через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. Постепенно бред разрастается и становится более систематизированным.

Некоторые бредовые идеи относятся не к настоящему, а к прошлому. Тогда в качестве их доказательств вспоминаются прошлые события, которым приписывается ложный смысл.

По содержанию бредовые идеи группируют по их основным темам.

Бред величия характеризуется грандиозным преувеличением своих духовных и физических возможностей.

Бред отношения – больной уверен, что окружающие к нему плохо относятся, насмехаются над ним, обсуждают между собой.

Бред преследования – больные убеждены, что их преследуют, следят за ними. В качестве преследователей могут выступать конкретные люди – родные, знакомые или совершенно незнакомые “подозрительные лица” или “таинственные враги”.

С бредом преследования часто сочетаются бред отравления, ущерба. В доказательство приводятся “факты” порчи имущества, измененного вкуса пищи, неприятных запахов, плохого самочувствия после употребления отравленной еды.

Бред воздействия содержит идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного или его физическую сущность. Источником этого воздействия больной может считать гипноз, радиоактивное излучение, космические лучи (проявление синдрома Кандинского­–Клерамбо) и др.

Ипохондрический бред проявляется в уверенности в заболевании неизлечимым недугом.

Нигилистический бред, или бред Котара, содержит депрессивные или ипохондрические фантазии с идеями громадности, всеобщей гибели, отрицания всего живого (например, больной утверждает, что у него отсутствуют внутренние органы, которые сгнили, а сам он умер).

Другими формами бреда могут быть: бред малоценности, виновности, бред реформаторства, сутяжный бред, бред ревности, любовный бред и др.

Бредовая интерпретация происходящего совершенно искажает действительность, строится на понятных только одному больному ассоциациях. Рассуждения больного противоречат здравому смыслу – паралогичны.

Систематизированные бредовые идеи, которые возникают при ясном сознании и не сопровождаются галлюцинациями, относятся к паранояльному бреду. Больные с паранояльным бредом отличаются высокой активностью в соответствии с фабулой бреда. При бреде преследования они активно “спасаются” от преследователей или борются с ними. При бреде ревности устанавливают постоянную слежку за предметом своей ревности, изобретают массу способов уличить в измене. Больные с ипохондрическим бредом добиваются проведения множественных медицинских исследований. В ситуациях, не относящихся к содержанию бреда, больные ведут себя правильно, долгое время сохраняют трудоспособность и не производят отрицательного впечатления на окружающих. Наоборот, в своих суждениях относительно патологических переживаний они могут быть крайне убедительны. В случае, когда психически здоровый человек, общаясь с больным, начинает разделять его бредовые убеждения, говорят об индуцированном бреде.

На отдаленных этапах заболевания у больных с признаками интеллектуального снижения наблюдается расслоение бредовой структуры с двойственным недостаточно критичным отношением к перенесенному состоянию – резидуальный бред. Поведение больных с резидуальным бредом довольно упорядочено.

В медицинской практике бред и галлюцинации нередко сопровождают друг друга и схожи по содержанию. Если бред возникает на фоне галлюцинаций или аффективных нарушений (депрессии, мании), то его называют вторичным, или чувственным. Например, если больной слышит голоса, которые ему угрожают, он может прийти к заключению, что его преследуют. При сочетании бреда с галлюцинациями говорят о галлюцинаторно-бредовом, или галлюцинаторно-параноидном синдроме.

В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского–Клерамбо (по именам авторов, его описавших) входят псевдогаллюцинации – обманы восприятия в виде ощущений и образов, отличаемые больным от реальных раздражителей, не проецирующихся в пространство и имеющих характер сделанности. Больной говорит, что ему показывают образы, передают информацию по радио, он ощущает на теле воздействие излучения от аппаратов и т.д.

При работе с больным в состоянии острого бреда необходимо помнить, что переубедить его в ошибочном восприятии действительности невозможно. Вступая в спор с больным, можно только настроить его против себя, и тогда возникает риск оказаться включенным в бредовую систему больного. В то же время необходимо стремиться к восстановлению у больного ориентировки в собственной личности, обстоятельствах и событиях. Важно убедить больного в вашем дружеском участии, вызвать доверие и установить с ним обратную связь, пытаться вместе решать проблемы, возникающие у больного в связи с нарушением мышления и неверной интерпретацией поведения и отношения к нему окружающих.

Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства выражаются чувством тревоги, гнева, страха, подъемом или снижением настроения и др. В таких случаях речь идет об изменении характера эмоций. Кроме того, могут наблюдаться колебания в интенсивности аффекта, в виде эмоциональной лабильности, то есть легкой и быстрой смены настроения, в виде эмоциональной тупости или апатии. Иногда проявляется несоответствие эмоциональной реакции мыслям и действиям индивида в данный момент. Например, рассказывая о смерти дорогого ему человека, больной может смеяться.

Эмоциональные реакции и изменения настроения присущи здоровым людям. И не всегда изменение эмоций легко отличить от патологических расстройств аффекта. Например, тревога как эмоциональная реакция может играть охранительную роль, восприниматься личностью как сигнал опасности. Она может стимулировать активность, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. Интенсивность тревоги будет зависеть от личностных особенностей субъекта. Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, носит патогенный характер и приводит к дезорганизации психики и поведения человека.

Тревога и депрессия – самые распространенные расстройства настроения, они составляют до 79% всех психиатрических диагнозов. Сочетание тех или иных проявлений расстройств настроения образует аффективный синдром и определяет его содержание и название.

Депрессия характеризуется различными психопатологическими симптомами. Обязательными являются эмоциональные изменения: подавленное настроение, чувство тоски, пессимистические, печальные мысли, неспособность испытывать чувство радости. В сфере когнитивных функций наблюдается снижение самооценки – от чувства неприязни к себе, к своей внешности до идей самообвинения, чувства вины, никчемности, суицидальных мыслей. Мышление больных заторможено, восприятие затруднено, иногда отмечается ухудшение памяти. Кроме того, наблюдается изменение мотивации, снижение энергии, апатия, нежелание чем-либо заниматься, принимать решения, все кажется скучным и ненужным. Депрессия сопровождается соматическими (нейровегетативными) симптомами, такими как снижение аппетита, потеря массы тела, запоры, нарушения сна, снижение либидо. Часто депрессия переживается как душевная боль с тягостными физическими ощущениями (витальная тоска). Депрессия крайне опасна в плане возможности суицидального исхода (самоубийства).

При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного аффекта выделяют синдром тревожной депрессии, апатико-абулический депрессивный синдром, угрюмую (старческую) депрессию и др.

Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или постоянной тревоги за свое состояние или судьбу близких по любому незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится неопределенной, необъяснимой, при этом поведение изменяется – появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.

Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетенным настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений, сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни, все приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно невыраженное чувство тоски без признаков витальности.

Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими психопатологическими симптомами – неврозоподобными или психотическими, что находит отражение в названии синдромов: астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-бредовый, маскированная депрессия.

Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны, предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие, “неудачную судьбу”, высказывают мысли о своей неполноценности, никчемности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию, характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.

Под маскированной, или ларвированной, депрессией понимают состояние, которое проявляется не столько расстройствами настроения, сколько разнообразными соматовегетативными расстройствами (например, упорными головными болями, болями в области сердца, неприятными ощущениями в различных частях тела).

Маниакальный синдром характеризуется беспричинно приподнятым настроением, которое может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого психомоторного возбуждения. Отмечается ускорение ассоциативных процессов и речевой напор. Больные крайне активны, легковозбудимы, строят много планов, но не всегда могут завершить начатое дело из-за повышенной отвлекаемости и отсутствия целенаправленности. Потребность в сне снижена. Нормальное социальное торможение утрачивается. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. Самооценка завышена, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. При усилении маниакального состояния нарастает возбуждение, больные становятся раздражительными, гневливыми, злобными (гневливая мания).

Нерезко выраженный подъем настроения называют гипоманией. При гипомании отмечается легкий постоянный подъем настроения, с оживлением моторики и эмоций. Больные энергичны, оптимистичны, испытывают чувство благополучия, переоценивают свои способности. Деятельность повышена, но остается целенаправленной и продуктивной. Часто наблюдается разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в поведении и социальному неприятию больных.

Социальная активность и работоспособность, круг общения больного во многом зависят от его настроения. Крайним вариантом социальной дезадаптации при депрессии является решение о добровольном уходе из жизни. Безопасность суицидально настроенного больного является приоритетом в медико-социальной помощи таким категориям пациентов.

Невротические синдромы. Из множества невротических синдромов наиболее распространен астенический.

Астенический синдром наблюдается в остром и отдаленном периоде инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм, церебральных сосудистых заболеваниях, при хронических инфекциях, а также многих психических заболеваниях. Он сквозной нитью проходит через другие психопатологические синдромы или сочетается с ними.

Астенический синдром характеризуется физической слабостью – от повышенной утомляемости, вялости до чувства полного бессилия, со снижением побуждений и пассивностью. Выявляются: высокая истощаемость психических процессов, неустойчивость внимания, трудности запоминания, снижение умственной работоспособности. Характерны: эмоциональная лабильность со слезливостью, ранимостью, раздражительностью, “недержанием” аффектов. Как правило, имеют место вегетативные нарушения перманентного характера (лабильность сосудистого тонуса, преходящие колебания артериального давления, пульса, общий и местный гипергидроз) и реже в виде вегетативно-сосудистых пароксизмов. Больные отмечают обостренную чувствительность к внешним раздражителям (звуку, свету), плохую переносимость езды в транспорте, духоты, жары, перепадов атмосферного давления. Частыми являются жалобы на головные боли давящего или расширяющего характера преимущественно в лобно-височной области, иногда с ощущением давления на глаза, “тумана”, “неясности” в голове. Интенсивные головные боли сопровождаются тошнотой, головокружением, иногда рвотой. Сон обычно нарушен в виде затруднений при засыпании, короткого или поверхностного, прерывистого сна с кошмарными сновидениями, без чувства отдыха. Выраженность астении колеблется в течение дня в зависимости от интеллектуальной или физической нагрузки с усилением обычно к вечеру. Возможны неясные чувства дискомфорта, подавленности, тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья.

Социальное функционирование больных зависит от степени выраженности астенических расстройств: при улучшении психического состояния социальная активность, общительность и интересы быстро восстанавливаются.

Ипохондрический синдром наблюдается в отдаленном периоде при экзогенно-органических повреждениях головного мозга, при хронических инфекционных и соматических заболеваниях, при шизофрении и других психических расстройствах.

Ипохондрический синдром нередко формируется на фоне астении и депремированности (подавленного настроения). Определяется гипертрофированным вниманием больных к своему физическому состоянию, с переоценкой тяжести имеющихся расстройств и болезненных проявлений (в том числе соматовегетативных) в виде идей доминирующего, навязчивого или сверхценного характера ипохондрического содержания. Сопровождается тревогой и беспокойством за соматическое благополучие, представлениями о возможности какого-либо тяжелого заболевания, стремлением к постоянным дополнительным обследованиям и лечению различными методами. Больные охотно рассказывают о своих ощущениях и сомнениях, считают себя тяжелыми больными, ищут помощи и сочувствия.

Сенесто-ипохондрический синдром. В его основе лежат болезненное самочувствие, обусловленное ликвородинамическими, вегетативно-сосудистыми нарушениями, а также повышенной сенсорной возбудимостью. Клиническое состояние определяется сенестопатиями (неприятными ощущениями) и ипохондрической настроенностью. Патологические ощущения могут быть постоянными или периодическими, локализованного или реже генерализованного характера. Проявляться в виде: болевых ощущений – алгий (распирающего, давящего, сжимающего, колющего, пульсирующего характера); сенестопатий, в том числе “термического характера” с ощущением перемещения, переливания, ползания, горения, жжения, холода, озноба и тремора в теле; парастезий с ощущением одеревенения, онемения, зуда, прохождения электрического тока. Характерны их приступообразность, зависимость от внешних факторов, выраженность во второй половине дня, вечером. Во время вегетативных кризов отмечается усиление сенестопатий, которые остаются четко локализованными. Сенестопатии наиболее часто локализуются в области головы, сердца, реже в органах брюшной и тазовой полостей, конечностях. Может наблюдаться повышенная болевая чувствительность кожных покровов головы. В области сердца возникают ощущения сердцебиений, перебоев, остановки сердца. Ипохондрические идеи достигают уровня доминирующих и сверхценных. Тревожные опасения больных относятся к тем возможным, по их мнению, изменениям в органах, в которых возникают патологические ощущения.

Поведение больного определяется патологической установкой на поиск болезни с уточнением диагноза, стремлением к многочисленным медицинским обследованиям. Иные интересы больного ограничены, при общении с окружающими стараются завладеть вниманием, рассказать о своих переживаниях и ощущениях.

Другие невротические синдромы встречаются реже. Например, деперсонализационно-дереализационный синдром. Он наблюдается преимущественно при последствиях гриппозной инфекции, интоксикации, травматических повреждениях головного мозга и длительно текущих инфекциях с явлениями прогрессирующей астенизации (ревматизм, туберкулез легких). Характеризуется расстройствами схемы тела грубого, конкретно-чувственного парциального характера (ложное восприятие увеличения, уменьшения, отдаления, деформации отдельных частей тела) или изменениями восприятия формы и величины предметов, их пространственной локализации. Также отмечается деперсонализация, касающаяся психических сторон деятельности или окружающей обстановки, высших эмоций либо витальных чувств.

Иногда наблюдается аутопсихическая деперсонализация с чувством собственной психической измененности или ощущения нереальности и чуждости окружающего мира. Возможны явления “уже виденного” (de2jа vu), в виде ощущения того, что видимые в настоящее время незнакомые лица, события, обстановка уже встречались и переживались когда-то в прошлом; или “никогда не виденного” – когда знакомые предметы, лица воспринимаются как впервые увиденные. Деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают периодически, при пароксизмальных изменениях сознания, перед эпилептическим припадком, реже постоянно. Переплетаются с соматическими вегетативно-вазомоторными нарушениями, описываются больными конкретно, наглядно, критически оцениваются, не подвергаются бредовой интерпретации.

Психопатические синдромы. Психопатические расстройства психической деятельности выражаются в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия. Нарушение характерологической конституции сопровождается аномальным стилем поведения, дезадаптацией к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций.

Различают психопатии как врожденные аномалии личности и психопатоподобные синдромы, которые возникают в результате различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепно-мозговой травмы, шизофрении. Личностные (психопатические) расстройства появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в зрелости.

Проявления дисгармонии личности самые разнообразные. Наиболее часто встречается повышенная вспыльчивость, доходящая до вспышек гнева, ярости. В других случаях наблюдается неуверенность в себе, снижение психической активности, аспонтанность или бесчувственность, фанатичность и настойчивость. В зависимости от преобладающих характерологических проявлений выделяют различные типы психопатических расстройств (или расстройств личности).

Шизоидный тип личности характеризуется эмоциональной холодностью, сензитивностью, стремлением к уединению, отсутствием близких друзей или доверительных связей, нечуткостью к социальным нормам и условиям.

Неустойчивый тип личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, повышенной конфликтностью. Способность планирования минимальна, вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо “поведенческим взрывам”, они легко провоцируются противодействием окружающих.

Эмоционально-лабильный тип личности характеризуется эмоциональной неустойчивостью, склонностью к эмоциональным кризисам, которые могут сопровождаться суицидальными угрозами или актами самоповреждения.

Истерический тип личности характеризуется театральностью, эмоциональной лабильностью с бурным и демонстративным проявлением чувств (рыданием, воплями, заламыванием рук, иногда “обмороками”), неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении. Отмечается повышенная внушаемость, быстрая смена симпатий и антипатий, стремление находиться в центре внимания, эгоцентризм, потребность в признании со стороны окружающих. В классической литературе описываются истерические припадки, напоминающие эпилептические, которые в настоящее время встречаются все реже.

У тревожной личности наблюдаются: постоянное общее чувство напряженности, тяжелые предчувствия, заниженная самооценка, представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности, повышенная озабоченность критикой в свой адрес, из-за чего социальная активность ограничивается.

Зависимая личность воспринимает себя беспомощной и стремится переложить на других большую часть важных жизненных решений, неспособна к самостоятельной жизни. Такие лица пассивно подчиняемы и некритичны к поступкам людей, от которых зависят.

Психопатические (невротические) личности в силу своих характерологических особенностей страдают сами или причиняют страдания другим. Поэтому нуждаются в психокоррекции, семейной и других видах психотерапии. К сожалению, психокоррекционная работа с истинными психопатами и запущенными случаями психопатического развития личности малоэффективна.

Синдромы помрачения сознания. Синдромы нарушения сознания наблюдаются в остром периоде инфекционных заболеваний, при обострении хронически текущих нейроинфекций (ревматизм), черепно-мозговой травме, при сосудистых заболеваниях головного мозга, интоксикациях, шизофрении и в других случаях.

Глубина нарушения сознания может колебаться от неотчетливого восприятия окружающего с затруднениями в осмыслении происходящих событий и идеаторно-моторной заторможенностью до глубокого помрачения сознания с полной потерей ориентировки во времени, окружающей обстановке и собственной личности (оглушение, сопор, кома). Возможно развитие слуховых, зрительных и обонятельных галлюцинаций довольно реального содержания, нередко устрашающего характера, появление ложных узнаваний (сумеречный, аментивный синдром). Мышление нарушено, бессвязно. Преобладает тоскливо-подавленный фон настроения, отмечается эмоциональная лабильность с аффектами тревоги, страха, гнева, с двигательным возбуждением, иногда агрессией, импульсивным поведением, реже возникает эйфория. Состояния возбуждения чередуются с сонливостью, адинамией. Возможно мерцание глубины помрачения сознания, но обычно с нарастанием остроты психопатологических расстройств в вечерне-ночное время. Нередка последующая полная или частичная амнезия (нарушение памяти) содержания переживаний.

Форма помрачения сознания, при которой отмечается повышение порога восприятия всех видов внешних раздражителей и снижение психической активности, называется оглушением. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, с трудом осмысливают происходящее.

Для онейроида характерно обилие сновидных переживаний на фоне расстройств сознания различной мерцающей глубины. В основном имеют место зрительные и слуховые галлюцинации. Онейроидные переживания – яркие, образные, с фантастическим содержанием и перевоплощением личности больного или фрагментарные – отражают сцены из прошлой жизни больного, которые переплетаются с фантастическими образами. Переживания носят драматический характер, отличаются громадностью переживаемых событий. Больные видят себя в роли героев, посланниками Бога, космонавтами или находящимися на других планетах, наблюдают за развертывающимися битвами, в которых участвуют большие массы людей, за гибелью вселенной. Поведение и внешний вид больного не отражают содержание переживаний. В образах больной является активным действующим лицом, а в действительности он выглядит обездвиженным или однообразно возбужденным, с однообразной мимикой, отрешенностью и выражением зачарованности. Часто онейроид возникает из другого вида помрачения сознания или сочетается с ним (делирий, оглушение). По выходе из психотического состояния больные частично амнезируют содержание и последовательность переживаний.

Делирий наблюдается при симптоматических (инфекционных) психозах, интоксикациях, в частности алкогольной. Характеризуется помрачением сознания, протекающим с частичной дезориентацией в окружающем пространстве, при сравнительной сохранности ориентировки в собственной личности. Присутствует наплыв зрительных и слуховых галлюцинаций довольно реального содержания, чаще угрожающего характера. Нередко содержание делирия имеет профессиональный характер или относится к прошлому. Аффективные проявления изменчивы, чаще со страхом, двигательным беспокойством. Наблюдается мерцание глубины помрачения сознания, чередование его с состояниями ясного сознания. Симптоматика обостряется в вечернее и ночное время. Выражена астенизация. Иногда отмечается частичная амнезия перенесенного психоза.

Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций и глубиной помрачения сознания. При двигательном возбуждении больные могут быть опасны для окружающих или совершать акты самоповреждения при попытке спастись от устрашающих видений.

Судорожные (эпилептические) приступы характеризуются отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии; патологичекое состояние сознания сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Приступы наблюдаются не только при эпилепсии, но и при ряде других патологических процессов – при опухоли головного мозга, церебральных сосудистых нарушениях, воспалительных, травматических и других поражениях головного мозга. У маленьких детей судороги могут развиваться во время инфекционного заболевания, сопровождающегося высокой температурой.

При генерализованных эпилептических припадках судороги могут охватывать все тело, при парциальных – ограничиваться только одной или двумя конечностями. При абсансах больной внезапно утрачивает контакт с окружающим миром, застывает в течение нескольких секунд, но не падает. Сознание во время приступов глубоко нарушено. Нередко перед приступом возникают галлюцинации, которые носят кратковременный или довольно продолжительный (до нескольких часов) характер. Если больные во время такого помрачения сознания видят сцены кошмаров, тяжелых преступлений, то испытывают чувство страха, ужаса и ведут себя соответственно – бегут, прячутся или нападают на окружающих.

Другой разновидностью приступообразного расстройства сознания являются амбулаторные автоматизмы. При таких состояниях больные продолжают выполнять ранее начатое действие, но не реагируют на окружающее. К амбулаторным автоматизмам относят и сомнабулизм. Это расстройство проявляется в том, что больные по ночам блуждают по дому, выполняют ряд сложных действий. У детей сомнабулизм часто является признаком расстройства сна, а не эпилепсии. Дифференциальным отличием последнего считается возможность пробуждения.

Расстройства памяти и интеллекта. Расстройства памяти различаются по глубине, продолжительности, времени возникновения. Снижение памяти (гипомнезия) бывает как временное – при депрессивных состояниях – и как стойкое и прогрессирующее – при сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. Амнезия – полное выпадение памяти – возможно на короткие отрезки времени. В остром периоде черепно-мозговой травмы, инфекционного заболевания чаще наблюдается ретроантероградная амнезия – когда утрачивается способность вспомнить события, предшествующие заболеванию, и последующие, а текущие события воспроизводятся нормально.

Амнестический (Корсаковский) синдром наблюдается в отдаленном периоде экзогенно-органических повреждений головного мозга, при хронически текущих заболеваниях, тяжелых интоксикациях, алкогольном психозе и старческом слабоумии. Для Корсаковского синдрома характерны нарушения мнестических функций в виде расстройств запоминания текущего и некоторой утраты запаса прежних знаний, нередко в сочетании с амнестической дезориентировкой во времени, месте и окружающем. Иногда наблюдается замещение памяти ложными воспоминаниями (конфабуляциями) и ложными узнаваниями. Больным свойственны та или иная степень интеллектуальной недостаточности, снижение уровня побуждений, нестойкость интересов. Характерны аффективно-волевые нарушения: эйфория с переоценкой своей личности, расторможенности поведения или аффективная неустойчивость с раздражительностью, взрывчатостью, повышенной обидчивостью, выраженным слабоумием. У части больных критика к дефекту памяти сохраняется.

Слабоумие – стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности. Слабоумие проявляется в ослаблении познавательных процессов и обеднении чувств, изменении поведения в целом.

Слабоумие бывает врожденным (олигофрения) и приобретенным в результате перенесенных психических заболеваний (деменция).

При олигофрении наблюдаются: неспособность к абстрактному мышлению, недоразвитость речи, скудный запас слов, трудности в приобретении новых знаний, бедность эмоций. При деменции постепенно нарастают дефекты памяти и внимания, утрачивается способность не только к приобретению нового опыта, но и теряются прошлые жизненные навыки, снижается или полностью утрачивается критика, уплощаются или изменяются эмоциональные реакции.

В зависимости от природы заболевания различают старческое слабоумие, шизофреническое, эпилептическое и т.д.

Социальная адаптация, бытовые навыки, способность к обучению при слабоумии, как правило, нарушены, и чем больше оно выражено, тем в большем объеме социальных услуг и помощи нуждаются такие больные. Лица с глубокой степенью слабоумия не в состоянии жить в социуме, их требуется определить в специализированные учреждения.

Нозологический диагноз представляет собой набор клинических синдромов, характерных для определенной категории заболеваний. Иногда в диагнозе заложены и этиологические признаки: например, сосудистая деменция, посттравматическое стрессовое расстройство. Но часто диагноз не отражает причину заболевания, тем более что таких причин может быть несколько. Например, последствия органического поражения центральной нервной системы могут быть обусловлены черепно-мозговой травмой, гипертонической болезнью или их сочетанием.

Возникновение, течение и исход болезни во многом зависят от воздействия внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Значение эндогенных и экзогенных факторов для отдельных психических заболеваний различно, что и послужило основанием для разделения всех болезней на две большие группы – экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся расстройства, вызванные психогенными факторами, соматическими заболеваниями, экзогенно-органическим поражением головного мозга (сосудистого, инфекционного, травматического характера). К эндогенным – обусловленным внутренними факторами организма, – шизофрения, аффективные расстройства, умственная отсталость.

Есть и второй способ деления психических заболеваний, учитывающий их этиологию. Согласно этой классификации, выделяют органические заболевания, при которых происходит патологическое изменение структуры головного мозга; и функциональные, анатомо-физиологическая основа которых не установлена.

К органическим заболеваниям относят психические расстройства, связанные с церебральными сосудистыми нарушениями, черепно-мозговой травмой; болезнь Альцгеймера, при которой атрофируется сама мозговая ткань; психические расстройства, возникающие в результате соматических заболеваний или интоксикаций, например психоз при брюшном тифе, алкогольный делирий.

Функциональными психическими заболеваниями считают невроз, личностные расстройства, расстройства настроения, в эту группу заболеваний входят также шизофрения, функциональные старческие психозы.

Основными категориями, на которые разделяют все психические расстройства в соответствии с их клиническими проявлениями, являются расстройства психотического (психозы) и непсихотического (невротического) уровня.

К психозам принято относить состояния, при которых наблюдаются выраженные расстройства адекватности взаимоотношений с окружающей средой, расстройства мышления, измененное восприятие, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или выраженная психомоторная заторможенность, кататонические расстройства, неадекватное поведение. При этом больной не может отличить свои болезненные переживания от реальности. Критика к своему поведению снижена, больной не способен отдавать отчет в своих действиях.

Невротический уровень расстройств предполагает сохранность критики, адекватность восприятия, понимание болезненности, ненормальности своего состояния.

Терминология, используемая для обозначения различных синдромов и нозологических единиц, упорядочена в классификации. “МКБ-10” охватывает 458 категорий психических расстройств, которые объединены в 10 основных групп и закодированы по буквенно-цифровой схеме. Основные группы и наиболее распространенные в каждой из них психические расстройства приводятся в Приложении № 2.



Понятие профилактики. Структура и функции профилактической деятельности

Профилактика в здравоохранении (от греч. prophilacticos – предохранение, предупреждение) – практическая деятельность, посредством которой удается добиться сохранения и улучшения здоровья народонаселения, воспитания здорового молодого поколения, обеспечения высокой трудоспособности и продолжительной активной жизни.

Понятие “профилактика” в теории медицины не разработано и не укладывается в рамки формально-логического определения. Конкретно-предметное содержание этого понятия имеет много значений, используемых для обозначения разных направлений политики, социальной, коллективной и индивидуальной деятельности и нескольких видов медицинской деятельности. Проблемы общественного здоровья, как и медицины, являются предметом исследования ряда немедицинских наук (философии, общей биологии, социологии, демографии, охраны окружающей среды и пр.). Тем не менее конкретным объективным содержанием этого понятия всегда выступает действие – возможность способствовать или припятствовавть реализации той или иной интересующей нас тенденции общественного здоровья.

Таким образом, общее содержание понятия “профилактика” может быть сведено к деятельности, посредством которой удается добиться сохранения и улучшения индивидуального, группового или общественного здоровья. По другому можно сказать, что это комплекс мероприятий, направленный на предотвращение у людей возникновения заболеваний, их обострений, социально-психологической и личностной дезадаптации.

Профилактическая деятельность реализуется через социально-профилактическую политику общества, государства и их институтов и представляет собой соподчиненную иерархическую систему (см. рис. 1).

Рис. 1. Реализация системообразующей функции общественного здоровья

Медико-экологическая системность подчеркивает условность деления профилактики на социально-экономические и медицинские мероприятия и на общественную и индивидуальную. Все ее многочисленные компоненты связаны между собой социальными отношениями и раскрываются в политике общества в области здравоохранения.

Индивидуальная медицинская профилактика – личная гигиена научно-практическая медицинская деятельность по изучению, разработке и внедрению в повседневную индивидуальную жизнь гигиенических знаний, требований и принципов сохранения и укрепления здоровья. Это понятие используют также для определения соответствия жизнедеятельности человека медико-гигиеническим нормам и медицинским рекомендациям – сознательное активное гигиеническое поведение.

Общественная медицинская профилактика – профилактическая (предохранительная, социальная, общественная) медицина – научно-практическая медицинская деятельность по изучению распространенности в обществе болезней, инвалидности, причин смертности с целью обоснования социально-экономических, правовых, административных, гигиенических и иных направлений и мер профилактики, лечебных мероприятий.

В профилактической медицине введено представление об уровнях профилактики, которое опирается на современные эпидемиологические взгляды на причинность болезней людей (см. табл. 1).

Таблица 1

Уровни профилактики в медицине и здравоохранении


Субъектами приложения профилактических мер и воздействий выступают разные стадии развития болезни, включая разнообразные доклинические состояния, а объектами – индивидуумы, группы лиц, отдельные популяции и население в целом.

В тех случаях, когда профилактические меры направлены на устранение причины (первопричина, этиологический фактор, этиология болезни) и/или ослабление действия патогенетических факторов риска развития еще не возникшей заболеваемости (цепи эпидемиологических причин заболевания), речь идет о социальной медицинской (первичной) профилактике.

Выделение первичной и вторичной профилактики соответствует двум традиционным аспектам социально-профилактического направления охраны здоровья населения – социально-государственному и медицинскому. Условность такого деления очевидна, и во всех случаях профилактика болезней и их последствий не может быть сведена к проведению отдельных гигиенических мероприятий, в том числе кампании по вакцинации, оздоровлению внешней среды и др.

В действительности же профилактика охватывает сознательную разностороннюю деятельность во всей сфере жизни народонаселения. Она преследует гуманистическую цель – сознательное активное преобразование условий жизни в источник укрепления здоровья и активного долголетия, развития физических и духовных сил человека. Профилактика – система комплексных государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на предупреждение заболеваний.

Цель социальной (первичной) профилактики состоит в том, чтобы уменьшить частоту новых случаев (инцидентность) какой-либо болезни путем контроля за ее причинами, эпидемиологическими условиями, факторами риска. Нужно помнить, что в медицинском секторе здравоохранения такое подразделение соответствует клиническому и профилактическому разделам теории и практики медицины.

В современной эпидемиологии первичную профилактику подразделяют на преморбидную и первичную специфическую. Такое дополнительное деление первичной профилактики признают не все ученые, поскольку медико-биологическое содержание преморбидной профилактики не ограничено решением проблем профилактики сердечно-сосудистых, онкологических и других основных хронических болезней.

Воздействие на цепи причин заболеваемости (патогенетические факторы риска) давно и широко применяется в профилактической медицине. Преморбидной профилактикой является, например, комплекс мероприятий по улучшению коммунального благоустройства населенных мест, которые благодаря эпидемиологическим исследованиям Сноу и Петенкоффера в отношении холеры были широко проведены в городах Англии (середина XIX в.) и Германии (конец XIX в.). Такая же стратегия должна быть использована и при решении проблем профилактики, обусловленных глобальным экологическим кризисом и урбанизацией.

Первичная профилактика в зависимости от характера объекта также предусматривает две стратегии: популяционную и индивидуальную (для групп высокого риска), которые часто дополняют друг друга.

При популяционной стратегии цель профилактики достигается решением задачи снижения среднего риска развития заболевания (гиперхолестеринемия или уровень артериального давления и др.) путем проведения мероприятий, охватывающих все население или большую часть.

Индивидуальная стратегия решает другую задачу – снижение высокого риска у лиц, отнесенных к “группам риска” по тем или иным эпидемиологическим признакам (пол, возраст, воздействие какого-либо специфического фактора и др.).

В тех случаях, когда социальное вмешательство направлено на эпидемиологические условия и патогенетические факторы риска развития уже возникшего заболевания (состояния), речь идет о вторичной профилактике. Опыт Н.И.Пирогова и научный путь А.П.Доброславина, Ф.Ф.Эрисмана, А.И.Шингарева и др. подтверждают тот факт, что думающие клиницисты всегда интуитивно понимали роль и значение профилактической медицины. Врач-клиницист, повседневно решая сложную, а подчас и нерешаемую задачу лечения болезни или оказания помощи в случае, когда болезнь зашла слишком далеко, невольно думает о том, насколько легче было бы решить эту задачу, а может быть, и вовсе пресечь болезнь в самом зародыше, если бы лечение можно было начать на ранних стадиях ее развития.

В современной западной медицине идеи индивидуальной профилактики все больше подкрепляются признанием важной роли социальных мер и программ предохранения людей от болезней. Все больше примеров так называемого программирования мер профилактики ряда эпидемиологически значимых болезней.

Вторичная профилактика применима только к тем болезням, которые поддаются идентификации и лечению в ранний период развития, что позволяет предупредить переход болезни в более опасную стадию. Путем раннего выявления больных на основании скрининговых тестов (маммография, электрокардиограмма, мазок по Папаниколау и др.) и их лечения достигается основная цель вторичной профилактики – предупреждение нежелательных исходов заболеваний (смерть, инвалидизация, хронизация, переход рака в инвазионную стадию).

Значение вторичной профилактики можно проследить на примере рака шейки матки. Раннее обнаружение новообразований в шейке матки (мазок по Папаниколау) дает возможность предотвратить или задержать их перерождение в инвазионный рак. Тест следует проводить, как только женщина вступает в половую жизнь и повторять его каждые 1–3 года (по усмотрению врача); если во все годы тест был отрицательным, то его можно прекратить в 65 лет. В Европе и Канаде благодаря скринингу общая частота инвазионного рака шейки матки снизилась на 61,4% в тех случаях, когда его проводили с интервалом 10 лет, на 83,6% при интервале 5 лет, на 90,8% – раз в 3 года, на 92,5% – каждые 2 года.

Другой пример – тест на фенилкетонурию, который рекомендуется выполнять у всех новорожденных до их выписки из клиники и повторить на 3-ей неделе. Если это состояние идентифицировать при рождении, а затем ограничивать содержание фенилаланина в пище и выдерживать такую диету 4–8 лет (а лучше всю жизнь), то практически у 95% детей будет нормальный или близкий к нормальному интеллект. В противном случае – вследствие нарушения обмена веществ развивается выраженная умственная отсталость, что является причиной инвалидности.

Эффективность вторичной профилактики определяется рядом обстоятельств: 1) насколько часто болезнь в доклинической стадии встречается в популяции; 2) известна ли продолжительность периода между появлением первых признаков и развитием выраженного заболевания; 3) обладает ли диагностический тест высокой чувствительностью и специфичностью в отношении этой болезни и является ли он простым, недорогим, безопасным и приемлемым; 4) располагает ли клиническая медицина адекватными медицинскими средствами диагностики этой болезни, эффективными, безопасными и доступными методами лечения; 5) имеется ли необходимое медицинское оборудование.

Цель третичной профилактики – замедление развития осложнений при уже возникшей болезни. Ее задача – предотвратить физическую недостаточность и нетрудоспособность, свести к минимуму страдания, вызванные утратой полноценного здоровья, и помочь больным адаптироваться к неизлечимым состояниям. В клинической медицине во многих случаях трудно провести грань между третичной профилактикой, лечением и реабилитацией.



Комплексные программы профилактики болезней

Основными формами практической деятельности в профилактической социальной медицине являются:

1. Санитарное просвещениедеятельность по пропаганде научных медицинских знаний с целью обеспечения здорового образа жизни; гигиеническое воспитание и санитарное просвещение. Цель – формирование сознательно активного гигиенического поведения населения, базирующегося на научно обоснованных медицинских рекомендациях, нормативах и традициях.

Реализация цели предусматривает:

1) обеспечение населения необходимой научной медицинской информацией о здоровье и здоровом образе жизни;

2) вовлечение всех медицинских работников в санитарно-просветительскую деятельность.

Различают три типа пропаганды медицинских знаний: массовая, групповая, индивидуальная. Пропаганда здорового образа жизни включает следующие направления:

а) пропаганда рационального питания;

б) пропаганда физической культуры;

в) пропаганда психогигиены и гигиены умственного труда;

г) пропаганда гигиены быта;

д) пропаганда предотвращения развития вредных для здоровья привычек;

е) пропаганда семейных отношений и др.

Во всех случаях санитарное просвещение должно основываться на следующих принципах:

Ё научность (пропаганда тех сведений и положений, которые являются научным знанием, прочно установленным и утвержденным в науке);

Ё правдивость и объективность;

Ё дифференцированность и целенаправленность;

Ё массовость;

Ё систематичность;

Ё последовательность;

Ё комплексность;

Ё профильность.

2. Диспансеризация. Термин происходит от французского слова dispansaire – специальное лечебно-профилактическое учреждение, в задачу которого входит выявление больных с ранними формами некоторых заболеваний, лечение заболевших, систематическое наблюдение за состоянием здоровья определенных групп населения с целью предупреждения возникновения или распространения этих болезней.

Диспансеризация – метод лечебно-профилактической деятельности (профилактика), состоящий в обязательном учете определенных контингентов населения, активном наблюдении за больными в ранний период развития заболевания, своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья и оздоровление окружающей среды.

Конечно же, в функции социального работника не входит проведение диспансеризации самостоятельно, однако обеспечить регулярность диспансеризации среди подопечных – его задача.

Профилактическая работа обязательна для всех медицинских учреждений, которые в нашей стране принято называть лечебно-профилактическими. Однако иногда очень трудно убедить врача-клинициста рассматривать профилактику как обязанность, образец современной так называемой лечебной медицины.

Большой вред профилактике наносит формализм, который проявляется в делении работы на лечебную и профилактическую, требовании составлять отчеты о проценте посещений пациентов с профилактической целью, выделении особых дней профилактики и пр. В конечном итоге он приводит к омертвлению этой формы профилактической медицинской практики.

Основной формой профилактики в лечебно-профилактических учреждениях должно быть диспансерное наблюдение. Оно не может быть сведено только к профилактическим осмотрам. В действительности это комплекс диагностических, лечебных, просветительских, социальных и индивидуально-гигиенических актов, направленных на предохранение населения от новых болезней и предупреждение неблагоприятных исходов уже возникших заболеваний – синтез лечебной и профилактической деятельности. Сужение понятия “диспансеризация” до проведения сплошных или выборочных осмотров населения оставляет в стороне работу со здоровыми.

Диспансерное наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях включает:

1) Раннюю медицинскую диагностику.

а) Пассивную (при обращении больных).

б) Активную (скрининговая).

в) Собственно медицинскую диагностику.

2) Постоянное наблюдение за больными (регистры, диспансерные группы).

3) Своевременное лечение.

4) Социальные мероприятия в отношении групп больных.

5) Охрана окружающей среды.

3. Санитарно-эпидемиологический надзор. Диагностическая сущность практики профилактической медицины в полной мере раскрывается в санитарно-эпидемиологическом (санитарный, медико-экологический) надзоре (СЭН). СЭН – сбор, анализ, распространение прямой и опосредованной информации о состоянии здоровья населения и контроль за реализацией профилактических мероприятий. В 1968 г. на XXI Всемирной ассамблее здравоохранения (в ней приняли участие делегаты более чем из 100 стран) были сформулированы три основных принципа (направления) деятельности по СЭН:

1) систематический сбор необходимых эпидемиологических данных;

2) систематизированное обобщение и своевременная оценка этих данных;

3) доведение полученных результатов до заинтересованных лиц, в частности тех, кто предпринимает практические действия;

4) ответственность за контроль последствий предпринимаемых действий.

При проведении СЭН медико-экологическая система решает информационные и диагностические задачи:

а) сбор общей медицинской, специальной медицинской и немедицинской информации;

б) установление эпидемиологического диагноза, который является научным медицинским основанием для выработки здравоохранительной политики на разных уровнях.

4. Государственный контроль за исполнением санитарного законодательства. В историческом плане “медицинская полиция”, “санитарная полиция” являются первыми видами профилактической деятельности. Накапливавшийся опыт многих поколений периодически подвергался осмыслению и первоначальному закреплению в устных традициях многих народов, а затем – в освещенных мировыми религиями письменных ограничительных предписаниях (законы Моисея, Талмуд, Коран). Значительно позже эти нормативы стали исходить от государства. Например, в Древнем Риме существовали специальные городские чиновники – эдилы, которые следили за порядком при продаже продуктов питания, чистотой воды, очисткой территории и пр. и имели право наказывать нарушителей санитарного порядка.

В разных странах и в разные периоды времени наименование этой сферы профилактической деятельности и ее содержание изменялись. Так, в Законе РФ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” (ст. 1) государственный санитарно-эпидемиологический надзор (ГСЭН) определяется как деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания. Он включает:

1) контроль за выполнением санитарного законодательства, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и постановлений должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор (санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации);

2) меры пресечения нарушений санитарного законодательства, выдача предписаний и вынесение постановлений о фактах нарушения санитарного законодательства, а также привлечение к ответственности лиц, их совершивших;

3) контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой;

4) проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

5) разработка предложений о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

6) статистическое наблюдение в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на федеральном уровне, государственный учет инфекционных заболеваний, профессиональных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в связи с вредным воздействием факторов среды обитания в целях формирования государственных информационных ресурсов.

Осуществление ГСЭН возложено на органы и учреждения Федеральной государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (общий надзор за органами прокуратуры). ГСЭН не осуществляется государственной властью на уровне субъектов РФ.

5. Специальной формой профилактической деятельности является социально-гигиенический мониторинг (СГМ). СГМ – государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания.

СГМ проводят для оценки, выявления изменений и составления прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, установления и устранения вредного воздействия на человека факторов среды обитания. Его должны осуществлять на федеральном уровне субъектов РФ, в городах и сельских поселениях органы и учреждения санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления.

СГМ – своеобразный отечественный вариант санитарно-эпидемиологического надзора.

6. Психопрофилактика – это система мероприятий, цель которыхпредотвращение возникновения психических нарушений человека. Мероприятия по предупреждению различных психических расстройств и заболеваний должны быть своевременно и широко внедряться в жизнь и практику здравоохранения. Методы психопрофилактики включают не только предупреждение возникновения заболевания, но и предупреждение его обострений. Вот почему важно изучение динамики нервно-психического состояния человека во время трудовой деятельности и в бытовых условиях. С помощью ряда психологических и физиологических методов ученые исследуют влияние различных профессиональных вредностей (факторы интоксикации, вибрации, значение перенапряжения в работе, самого характера производственного процесса и т.д.). На основании данных исследования выдаются рекомендации по психогигиене профессиональной деятельности. Помимо этого, формами психопрофилактической работы являются проведение консультационной работы по вопросам брака и семьи, медико-педагогические и возрастно-психологические консультации, консультации по преодолению зависимостей. Большое значение имеет также работа по организации коррекционной, восстановительной и реабилитационной работы с лицами, перенесшими нервно-психические расстройства.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ВЫДЕРЖКИ ИЗ

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА “О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ”

30 марта 1999 года

Настоящий Федеральный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Основные понятия

В целях настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности;

среда обитания человека (далее – среда обитания) – совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяющая условия жизнедеятельности человека;

факторы среды обитания – биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и/или на состояние здоровья будущих поколений;

вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений;

благоприятные условия жизнедеятельности человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека;

безопасные условия для человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека;

санитарно-эпидемиологическая обстановка – состояние здоровья населения и среды обитания на определенной территории в конкретно указанное время;

гигиенический норматив – установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное и/или качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и/или безвредности для человека;

государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее – санитарные правила) – нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и/или безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний;

социально-гигиенический мониторинг – государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания;

государственный санитарно-эпидемиологический надзор – деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания;

санитарно-эпидемиологическое заключение – документ, удостоверяющий соответствие (несоответствие) санитарным правилам факторов среды обитания, хозяйственной и иной деятельности, продукции, работ и услуг, а также проектов нормативных актов, проектов строительства объектов, эксплуатационной документации;

санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия – организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию;

ограничительные мероприятия (карантин) – административные, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и предусматривающие особый режим хозяйственной и иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных;

инфекционные заболевания – инфекционные заболевания человека, возникновение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, животного к здоровому человеку;

инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, – инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия);

массовые неинфекционные заболевания (отравления) – заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и/или химических, и/или социальных факторов среды обитания.



Статья 2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения

1. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством:

профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;

разработки и реализации федеральных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также региональных целевых программ и научных, научно-технических программ в данной области;

выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;

создания экономической заинтересованности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в соблюдении законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

государственного санитарно-эпидемиологического нормирования; государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека;

лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;

государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов продукции;

проведения социально-гигиенического мониторинга;

научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;

мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;

мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

2. Финансирование мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляется за счет средств федерального бюджета, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, средств граждан и юридических лиц и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.



Статья 5. Полномочия Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения

К полномочиям Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения относятся:

определение основных направлений государственной политики в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

принятие федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

разработка, принятие и реализация федеральных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, научных и научно-технических программ в данной области;

координация деятельности федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и управление ею;

государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование;

социально-гигиенический мониторинг;

установление единой системы государственного учета и отчетности в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

ведение государственных регистров потенциально опасных для человека химических, биологических веществ и отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также отдельных видов продукции, ввоз которых впервые осуществляется на территорию Российской Федерации;

обеспечение санитарной охраны территории Российской Федерации;

введение и отмена на территории Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина);

введение и отмена санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации;

подготовка и опубликование ежегодных государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации;

координация научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

международное сотрудничество Российской Федерации и заключение международных договоров Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.



Глава II. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ГРАЖДАН, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Статья 8. Права граждан

Граждане имеют право:

на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека;

получать в соответствии с законодательством Российской Федерации в органах государственной власти, органах местного самоуправления, органах и учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и у юридических лиц информацию о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг;

осуществлять общественный контроль за выполнением санитарных правил;

вносить в органы государственной власти, органы местного самоуправления, органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации предложения об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

на возмещение в полном объеме вреда, причиненного их здоровью или имуществу вследствие нарушения другими гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарного законодательства, а также при осуществлении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.



Статья 10. Обязанности граждан

Граждане обязаны:

выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;

заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей;

не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.



Глава III. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

ТРЕБОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ СРЕДЫ

ОБИТАНИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА

Статья 15. Санитарно-эпидемиологические требования к пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям и технологиям их производства

1. Пищевые продукты должны удовлетворять физиологическим потребностям человека и не должны оказывать на него вредное воздействие.

2. Пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия в процессе их производства, хранения, транспортировки и реализации населению должны соответствовать санитарным правилам.

3. При производстве пищевых продуктов могут быть использованы контактирующие с ними материалы и изделия, пищевые добавки, разрешенные в порядке, установленном правительством Российской Федерации.

4. Производство, применение (использование) и реализация населению новых видов (впервые разрабатываемых и внедряемых в производство) пищевых продуктов, пищевых добавок, продовольственного сырья, а также контактирующих с ними материалов и изделий, внедрение новых технологических процессов их производства и технологического оборудования допускаются при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии их санитарным правилам.

5. Граждане, индивидуальные предприниматели и юридические лица, осуществляющие производство, закупку, хранение, транспортировку, реализацию пищевых продуктов, пищевых добавок, продовольственного сырья, а также контактирующих с ними материалов и изделий, должны выполнять санитарные правила и проводить мероприятия по обеспечению их качества.

6. Не соответствующие санитарным правилам и представляющие опасность для человека пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия немедленно снимаются с производства или реализации.

Снятые с производства или реализации пищевые продукты, пищевые добавки, продовольственное сырье, а также контактирующие с ними материалы и изделия должны быть использованы их владельцами в целях, исключающих причинение вреда человеку, или уничтожены.



Статья 19. Санитарно-эпидемиологические требования к питьевой воде и питьевому водоснабжению населения

1. Питьевая вода должна быть безопасной в эпидемиологическом и радиационном отношении, безвредной по химическому составу и должна иметь благоприятные органолептические свойства.

2. Индивидуальные предприниматели и юридические лица, осуществляющие эксплуатацию централизованных, нецентрали-зованных, домовых распределительных, автономных систем питьевого водоснабжения населения и систем питьевого водоснабжения на транспортных средствах, обязаны обеспечить соответствие качества питьевой воды указанных систем санитарным правилам.

3. Население городских и сельских поселений должно обеспечиваться питьевой водой в приоритетном порядке в количестве, достаточном для удовлетворения физиологических и бытовых потребностей.



Статья 20. Санитарно-эпидемиологические требования к атмосферному воздуху в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздуху в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях

1. Атмосферный воздух в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, а также воздух в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях (далее – места постоянного или временного пребывания человека) не должен оказывать вредное воздействие на человека.

2. Критерии безопасности и/или безвредности для человека атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздуха в местах постоянного или временного пребывания человека, в том числе предельно допустимые концентрации (уровни) химических, биологических веществ и микроорганизмов в воздухе, устанавливаются санитарными правилами.

3. Нормативы предельно допустимых выбросов химических, биологических веществ и микроорганизмов в воздух, проекты санитарно-защитных зон утверждаются при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии указанных нормативов и проектов санитарным правилам.

4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, граждане, индивидуальные предприниматели, юридические лица в соответствии со своими полномочиями обязаны осуществлять меры по предотвращению и снижению загрязнения атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, воздуха в местах постоянного или временного пребывания человека, обеспечению соответствия атмосферного воздуха в городских и сельских поселениях, воздуха в местах постоянного или временного пребывания человека санитарным правилам.



Статья 21. Санитарно-эпидемиологические требования к почвам, содержанию территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок

1. В почвах городских и сельских поселений и сельскохозяйственных угодий содержание потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, биологических и микробиологических организмов, а также уровень радиационного фона не должен превышать предельно допустимые концентрации (уровни), установленные санитарными правилами.

2. Содержание территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок должно отвечать санитарным правилам.

Порядок и условия содержания территорий городских и сельских поселений устанавливаются органами местного самоуправления при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии указанных порядка и условий санитарным правилам.



Глава IV. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) МЕРОПРИЯТИЯ

Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия подлежат включению в разрабатываемые федеральные целевые программы охраны и укрепления здоровья населения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также региональные целевые программы в данной области.

3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а также в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 50 настоящего Федерального закона.



Статья 30. Санитарная охрана территории Российской Федерации

1. Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса на территорию Российской Федерации и распространения на территории Российской Федерации инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза на территорию Российской Федерации и реализации на территории Российской Федерации товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека (далее – опасные грузы и товары).

2. Перечень инфекционных заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, определяется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. Не допускаются к ввозу на территорию Российской Федерации опасные грузы и товары, ввоз которых на территорию Российской Федерации запрещен законодательством Российской Федерации, а также грузы и товары, в отношении которых при проведении санитарно-карантинного контроля установлено, что их ввоз на территорию Российской Федерации создаст угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний или массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).

4. Для санитарной охраны территории Российской Федерации в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации на основании решения федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, вводится санитарно-карантинный контроль.

5. Порядок и условия осуществления санитарной охраны территории Российской Федерации, а также мероприятия по санитарной охране территории Российской Федерации устанавливаются федеральными законами, санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.



Статья 31. Ограничительные мероприятия (карантин)

1. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, на территории Российской Федерации, территории соответствующего субъекта Российской Федерации, в городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

2. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.

3. Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.



Статья 32. Производственный контроль

1. Производственный контроль, в том числе проведение лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в целях обеспечения безопасности и/или безвредности для человека и среды обитания таких продукции, работ и услуг.

2. Производственный контроль осуществляется в порядке, установленном санитарными правилами и государственными стандартами.

3. Лица, осуществляющие производственный контроль, несут ответственность за своевременность, полноту и достоверность его осуществления.



Статья 33. Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями

1. Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.

3. Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

Порядок ведения государственного учета указанных случаев заболеваний (отравлений), а также порядок ведения отчетности по ним устанавливается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.



Статья 34. Обязательные медицинские осмотры

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры (далее – медицинские осмотры).

2. В случае необходимости на основании предложений органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации решениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления в отдельных организациях (цехах, лабораториях и иных структурных подразделениях) могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников.

3. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками.

4. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.

5. Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

6. Порядок проведения обязательных медицинских осмотров, учета, ведения отчетности и выдачи работникам личных медицинских книжек определяется федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению.



Статья 35. Профилактические прививки

Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний.



Статья 36. Гигиеническое воспитание и обучение

1. Гигиеническое воспитание и обучение граждан обязательны, направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни.

2. Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляются:

в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;

при подготовке, переподготовке и повышении квалификации работников посредством включения в программы обучения разделов о гигиенических знаниях;

при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.



Глава V. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Статья 37. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование

1. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование включает в себя:

разработку единых требований к проведению научно-исследовательских работ по обоснованию санитарных правил;

контроль за проведением научно-исследовательских работ по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию;

разработку (пересмотр), экспертизу, утверждение и опубликование санитарных правил;

контроль за внедрением санитарных правил, изучение и обобщение практики их применения;

регистрацию и систематизацию санитарных правил, формирование и ведение единой федеральной базы данных в области государственного санитарно-эпидемиологического нормирования.

2. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в соответствии с положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.



Статья 38. Разработка санитарных правил

1. Санитарные правила разрабатываются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор, и иными органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в связи с установленной необходимостью санитарно-эпидемиологического нормирования факторов среды обитания и условий жизнедеятельности человека.

2. Разработка санитарных правил должна предусматривать:

проведение комплексных исследований по выявлению и оценке воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;

определение санитарно-эпидемиологических требований предотвращения вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;

установление критериев безопасности и/или безвредности, гигиенических и иных нормативов факторов среды обитания;

анализ международного опыта в области санитарно-эпидемиологического нормирования;

установление оснований для пересмотра гигиенических и иных нормативов;

прогнозирование социальных и экономических последствий применения санитарных правил;

обоснование сроков и условий введения санитарных правил в действие.



Статья 39. Утверждение и введение в действие санитарных правил

1. На территории Российской Федерации действуют федеральные санитарные правила, утвержденные и введенные в действие федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

2. Санитарные правила подлежат регистрации и официальному опубликованию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

4. Нормативные правовые акты, касающиеся вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, принимаемые федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, решения юридических лиц по указанным вопросам, государственные стандарты, строительные нормы и правила, правила охраны труда, ветеринарные и фитосанитарные правила не должны противоречить санитарным правилам.



Статья 44. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор

1. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор включает в себя:

контроль за выполнением санитарного законодательства, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предписаний и постановлений должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации;

меры пресечения нарушений санитарного законодательства, выдачу предписаний и вынесение постановлений о фактах нарушения санитарного законодательства, а также привлечение к ответственности лиц, их совершивших;

контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой;

проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

разработку предложений о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

статистическое наблюдение в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на федеральном уровне, государственный учет инфекционных заболеваний, профессиональных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в связи с вредным воздействием факторов среды обитания в целях формирования государственных информационных ресурсов.

2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями (должностными лицами) государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.



Статья 45. Социально-гигиенический мониторинг

1. Для оценки, выявления изменений и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, установления и устранения вредного воздействия на человека факторов среды обитания осуществляется социально-гигиенический мониторинг.

2. Социально-гигиенический мониторинг проводится на федеральном уровне, уровне субъектов Российской Федерации, в городских и сельских поселениях органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации совместно с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления.

3. Порядок проведения социально-гигиенического мониторинга устанавливается Правительством Российской Федерации.



Глава VI. ГОСУДАРСТВЕННАЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статья 46. Основные принципы организации и деятельности системы государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации

1. Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации – единая федеральная централизованная система органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации.

2. Система государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации включает в себя:

федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации;

органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, созданные в установленном законодательством Российской Федерации порядке для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, городах, районах и на транспорте (водном, воздушном);

структурные подразделения, учреждения федеральных органов исполнительной власти по вопросам железнодорожного транспорта, обороны, внутренних дел, безопасности, пограничной службы, юстиции, налоговой полиции, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор соответственно на железнодорожном транспорте, в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности и иного специального назначения (далее – объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения);

государственные научно-исследовательские и иные учреждения, осуществляющие свою деятельность в целях обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации.

3. Организацию деятельности системы государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации осуществляет Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, а также главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации, городов, районов, на транспорте (водном, воздушном), главные государственные санитарные врачи федеральных органов исполнительной власти, указанных в абзаце четвертом пункта 2 настоящей статьи.

4. Главные государственные санитарные врачи федеральных органов исполнительной власти, указанных в абзаце четвертом пункта 2 настоящей статьи, по своим функциональным обязанностям являются заместителями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации по вопросам, входящим в их компетенцию.

5. Главные государственные санитарные врачи являются руководителями соответствующих органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

6. Органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, действуют на основе подчинения нижестоящих вышестоящим и Главному государственному санитарному врачу Российской Федерации.

7. Структура государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, ее задачи, функции, порядок осуществления ее деятельности, порядок назначения руководителей органов и учреждений указанной службы устанавливаются положением о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденным Правительством Российской Федерации.



Статья 49. Должностные лица государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор

1. Должностными лицами государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, уполномоченными в соответствии с настоящим Федеральным законом осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор от имени органов и учреждений указанной службы (далее – должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор), являются главные государственные санитарные врачи и их заместители, руководители структурных подразделений и их заместители, специалисты органов и учреждений указанной службы.

Перечень специалистов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, устанавливается положением о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденным Правительством Российской Федерации.

2. Воздействие на должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в какой-либо форме с целью повлиять на принимаемые ими решения или воспрепятствование в какой-либо форме их деятельности не допускается и влечет за собой установленную законодательством Российской Федерации ответственность.

3. Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, находятся под особой защитой государства в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, имеют право на ношение форменной одежды установленного образца.

5. Право на замещение должностей главных государственных санитарных врачей и их заместителей имеют граждане Российской Федерации, получившие высшее медицинское образование и имеющие сертификаты по специальности “медико-профилактическое дело”.



Статья 50. Права должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор

1. Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при исполнении своих служебных обязанностей и по предъявлении служебного удостоверения имеют право:

получать от федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц документированную информацию по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

проводить санитарно-эпидемиологические расследования;

беспрепятственно посещать территории и помещения объектов, подлежащих государственному санитарно-эпидемиологическому надзору, в целях проверки соблюдения индивидуальными предпринимателями, лицами, осуществляющими управленческие функции в коммерческих или иных организациях, и должностными лицами санитарного законодательства и выполнения на указанных объектах санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

посещать с согласия граждан их жилые помещения в целях обследования их жилищных условий;

проводить отбор для исследований проб и образцов продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов;

проводить досмотр транспортных средств и перевозимых ими грузов, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов, в целях установления соответствия транспортных средств и перевозимых ими грузов санитарным правилам;

проводить отбор для исследований проб воздуха, воды и почвы;

проводить измерения факторов среды обитания в целях установления соответствия таких факторов санитарным правилам;

составлять протокол о нарушении санитарного законодательства.

2. При выявлении нарушения санитарного законодательства, а также при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, имеют право давать гражданам и юридическим лицам предписания, обязательные для исполнения ими в установленные сроки:

об устранении выявленных нарушений санитарных правил;

о прекращении реализации не соответствующей санитарным правилам или не имеющей санитарно-эпидемиологического заключения продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов;

о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

о проведении лабораторного обследования граждан, контактировавших с больными инфекционными заболеваниями, и медицинского наблюдения за такими гражданами;

о выполнении работ по дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очагах инфекционных заболеваний, а также на территориях и в помещениях, где имеются и сохраняются условия для возникновения или распространения инфекционных заболеваний.



Статья 51. Полномочия главных государственных санитарных врачей и их заместителей

1. Главные государственные санитарные врачи и их заместители наряду с правами, предусмотренными статьей 50 настоящего Федерального закона, наделяются следующими полномочиями:

1) рассматривать материалы и дела о нарушениях санитарного законодательства;

2) предъявлять иски в суд и арбитражный суд в случае нарушения санитарного законодательства;

3) давать гражданам, индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам санитарно-эпидемиологические заключения, предусмотренные статьей 42 настоящего Федерального закона;

4) давать гражданам, индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам предписания, обязательные для исполнения в установленные предписаниями сроки, о:

вызове в органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации граждан, индивидуальных предпринимателей, должностных лиц для рассмотрения материалов и дел о нарушениях санитарного законодательства;

проведении в соответствии с осуществляемой ими деятельностью санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок, предусмотренных статьей 42 настоящего Федерального закона;

5) при выявлении нарушения санитарного законодательства, которое создает угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), выносить мотивированные постановления о приостановлении до устранения такого нарушения или о запрещении в случае невозможности его устранения:

проектирования, строительства, реконструкции, технического перевооружения объектов и ввода их в эксплуатацию;

эксплуатации объектов, производственных цехов и участков, помещений, зданий, сооружений, оборудования, транспортных средств, выполнения отдельных видов работ и оказания услуг;

разработки, производства, реализации и применения (использования) продукции;

производства, хранения, транспортировки и реализации продовольственного сырья, пищевых добавок, пищевых продуктов, питьевой воды и контактирующих с ними материалов и изделий;

использования водных объектов в целях питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения, купания, занятий спортом, отдыха и в лечебных целях;

ввоза на территорию Российской Федерации продукции, не имеющей санитарно-эпидемиологического заключения о ее соответствии санитарным правилам, или не зарегистрированных в установленном законодательством Российской Федерации порядке потенциально опасных для человека химических, биологических, радиоактивных веществ, отдельных видов продукции, отходов, товаров, грузов;

6) при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, выносить мотивированные постановления о:

госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания;

проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

временном отстранении от работы лиц, которые являются носителями возбудителей инфекционных заболеваний и могут являться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями выполняемых ими работ или производства;

проведении профилактических прививок гражданам или отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям;

введении (отмене) ограничительных мероприятий (карантина) в организациях и на объектах;

7) за нарушение санитарного законодательства выносить мотивированные постановления о:

наложении административных взысканий в виде предупреждений или штрафов;

направлении в правоохранительные органы материалов о нарушении санитарного законодательства для решения вопросов о возбуждении уголовных дел;

8) вносить предложения:

в федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления о реализации мер по улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки и выполнению требований санитарного законодательства, а также предложения, касающиеся проектов программ социально-экономического развития территорий, федеральных целевых программ и региональных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, охраны и укрепления здоровья населения, охраны окружающей среды;

в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления о введении (отмене) ограничительных мероприятий (карантина);

в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления о приведении в соответствие с санитарным законодательством принятых ими нормативных правовых актов в части, касающейся вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

в организации о приведении в соответствие с санитарным законодательством принятых ими решений, приказов, распоряжений и инструкций в части, касающейся вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

в финансово-кредитные организации о приостановлении операций юридических и физических лиц по расчетным и другим счетам в случаях нарушения указанными лицами санитарных правил при осуществлении ими работ по проектированию и строительству зданий, строений, сооружений и невыполнения постановлений о приостановлении или прекращении таких работ;

в органы сертификации о приостановлении действия или об изъятии сертификатов соответствия продукции, работ и услуг в случаях установления несоответствия таких продукции, работ, услуг санитарным правилам;

в лицензионные органы о приостановлении действия лицензий на отдельные виды деятельности или об изъятии указанных лицензий в случаях установления нарушения санитарных правил при осуществлении таких видов деятельности;

работодателям о применении дисциплинарных взысканий к работникам, допустившим нарушение санитарных правил;

индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам о возмещении вреда, причиненного гражданину вследствие допущенного ими нарушения санитарного законодательства, а также о возмещении дополнительно понесенных расходов органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации на проведение мероприятий по ликвидации инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), связанных с указанным нарушением санитарного законодательства.

2. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации наряду с правами и полномочиями, предусмотренными статьей 50 настоящего Федерального закона и пунктом 1 настоящей статьи, наделяется дополнительными полномочиями:

выдавать санитарно-эпидемиологические заключения о соответствии утверждаемых федеральными органами исполнительной власти проектов норм проектирования, проектов государственных стандартов, строительных норм и правил, проектов ветеринарных и фитосанитарных правил, проектов правил охраны труда, правил охраны окружающей природной среды, проектов образовательных стандартов, проектов других нормативных актов и федеральных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (далее – документы) санитарным правилам;

утверждать санитарные правила, нормативные и другие документы, регламентирующие деятельность органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, а также методы, предусмотренные пунктом 1 статьи 42 настоящего Федерального закона;

вносить в федеральные органы исполнительной власти предложения о приведении в соответствие с санитарным законодательством утвержденных указанными органами документов, предусмотренных абзацем вторым настоящего пункта;

вносить в Правительство Российской Федерации предложения о введении (отмене) ограничительных мероприятий (карантина) на территории Российской Федерации.

3. Главные государственные санитарные врачи, указанные в пункте 4 статьи 46 настоящего Федерального закона, наряду с правами и полномочиями, предусмотренными статьей 50 настоящего Федерального закона и подпунктами 1–7 пункта 1 настоящей статьи, наделяются дополнительными полномочиями:

разрабатывать и вносить в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проекты санитарных правил для утверждения;

утверждать инструкции и иные документы, регламентирующие порядок осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на объектах железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.



Статья 52. Обязанности должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор

Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обязаны:

своевременно и в полной мере исполнять предусмотренные статьями 50, 51 настоящего Федерального закона полномочия на предупреждение, обнаружение и пресечение нарушения санитарного законодательства, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

устанавливать причины и выявлять условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

рассматривать обращения граждан и юридических лиц по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принимать соответствующие меры;

информировать органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и население о санитарно-эпидемиологической обстановке и о принимаемых органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

осуществлять свою деятельность по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения во взаимодействии с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и общественными объединениями;

соблюдать государственную, врачебную и иную охраняемую законом тайну в отношении информации, ставшей им известной при выполнении своих служебных обязанностей;

оказывать содействие общественным объединениям в вопросах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и исполнения санитарного законодательства.



Статья 53. Ответственность должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор

Должностные лица, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, за ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей, а также за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, несут ответственность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.



Статья 54. Обжалование действий (бездействия) должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор

1. Действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, могут быть обжалованы в вышестоящий орган государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главному государственному санитарному врачу или в суд.

2. Жалоба рассматривается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3. Подача жалобы не приостанавливает обжалуемых действий, если исполнение обжалуемых действий не приостанавливается решением суда.



Глава VII. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ САНИТАРНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

Статья 55. Ответственность за нарушение санитарного законодательства

1. За нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.

2. Административная ответственность устанавливается за следующие нарушения санитарного законодательства:

1) нарушение санитарно-эпидемиологических требований к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта –

влечет предупреждение или наложение штрафа на граждан в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда, на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц – от десяти до двадцати минимальных размеров оплаты труда и на юридических лиц – от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда;

2) нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения, продукции, ввозимой на территорию Российской Федерации, продукции производственно-технического назначения, химическим, биологическим веществам и отдельным видам продукции, потенциально опасным для человека, товарам для личных и бытовых нужд, пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям, новым технологиям производства –

влечет предупреждение или наложение штрафа на граждан в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда, на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц – от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда, на юридических лиц – от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда;

3) нарушение санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению населения, атмосферному воздуху в городских и сельских поселениях, воздуху в местах постоянного или временного пребывания человека, почвам, содержанию территорий городских, сельских поселений и промышленных площадок, сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, хранению и захоронению отходов производства и потребления, а также к планировке и застройке городских и сельских поселений –

влечет предупреждение или наложение штрафа на граждан в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда, на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц – от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда, на юридических лиц – от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда;

4) нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям труда, воспитания и обучения, работы с источниками физических факторов воздействия на человека, работы с биологическими веществами, биологическими и микробиоло­гическими организмами и их токсинами –

влечет предупреждение или наложение штрафа на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц в размере от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда, на юридических лиц – от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда;

5) невыполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий –

влечет предупреждение или наложение штрафа на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц в размере от тридцати до сорока минимальных размеров оплаты труда, на юридических лиц – от трехсот до четырехсот минимальных размеров оплаты труда.

3. Административные взыскания за нарушение санитарного законодательства налагаются постановлениями должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с полномочиями, предусмотренными статьей 51 настоящего Федерального закона.

4. Производство по делам об административных правонарушениях, предусмотренных пунктом 2 настоящей статьи, осуществляется в порядке, установленном Кодексом РФ об административных правонарушениях.

5. Дисциплинарная и уголовная ответственность за нарушение санитарного законодательства устанавливается законодательством Российской Федерации.



Статья 56. Исполнение постановления о наложении штрафа на юридическое лицо за нарушение санитарного законодательства

Постановление о наложении штрафа на юридическое лицо подлежит исполнению юридическим лицом, совершившим нарушение санитарного законодательства, не позднее чем через пятнадцать дней со дня вручения ему постановления о наложении штрафа, в случае обжалования или опротестования такого постановления – не позднее чем через пятнадцать дней со дня уведомления в письменной форме об оставлении жалобы или протеста без удовлетворения. По истечении указанных сроков и при отказе от добровольного исполнения постановления о наложении штрафа принудительное исполнение указанного постановления осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.



Статья 57. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда вследствие нарушения санитарного законодательства

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица вследствие нарушения санитарного законодательства, подлежит возмещению гражданином или юридическим лицом, причинившими вред, в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.



Приложение №2

Психическое растройство по МБК-10

F00–F09. Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Этот раздел включает группу психических расстройств, которые имеют одинаковую этиологию, заключающуюся в церебральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции и психическим расстройствам. К таким психическим расстройствам относятся: деменция при болезни Альцгеймера; сосудистая деменция; органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами; делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами; психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью; расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга.



F1. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ

Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных или наркотических веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.



F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Шизофрения – хроническое эндогенное психическое заболевание, для которого характерны изменения личности (снижение активности, аутизм) и специфические нарушения мышления, – является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. В классификации представлены ее основные формы и типы течения. Шизофрения диагностируется примерно у 1% населения. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. По своим отрицательным социальным последствиям шизофрению необходимо поставить на первое место среди всех прочих психических расстройств. Это связано с ранним началом заболевания – преимущественно в подростковом и молодом возрасте, выраженной социальной дезадаптацией больных, ранней и стойкой их инвалидизацией, снижением частоты и устойчивости браков, отрицательным генетическим влиянием на потомство. В психологическом и социальном аспекте, как правило, страдает не только сам больной, но и его семья, которая не может в полной мере реализовать свой потенциал и вынуждена не только ограничивать круг общения, но и посвящать больше времени больному члену семьи.

По своим клиническим проявлениям шизофрения – это в большинстве случаев прогредиентное хроническое заболевание с характерными расстройствами мышления, восприятия и медленно развивающимися изменениями личности. Психопатологическую симптоматику при шизофрении разделяют на позитивную и негативную. Позитивные симптомы, или симптомы первого типа, определяют основное содержание клинической картины болезни. Они могут быть представлены неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими расстройствами, состояниями помрачения сознания.

Бред может носить самостоятельный характер или являться производным патологических переживаний, например галлюцинаций. Часто наблюдается бред воздействия, отношения или преследования. Больным кажется, что на них воздействуют рентгеновскими или другой природы лучами, применяют психотропное оружие; что окружающие относятся к ним с недоверием или с откровенной враждой, устраивают слежку, прослушивают телефонные разговоры, плетут заговоры с целью навредить или уничтожить. Более специфичным при шизофрении является бред, связанный с владением своими мыслями – бред открытости или воздействия: больной убежден в том, что кто-то управляет его мыслями, вкладывает или отнимает их. В зависимости от содержания бреда меняется и поведение больных. Они становятся тревожными, подозрительными, начинают уединяться или применять меры защиты от преследователей.

Расстройства мышления могут проявляться и другим способом – необычной логикой рассуждений, неверной интерпретацией обыденных вещей. Речь больного отражает непоследовательность его мыслей, иногда отсутствует логическая связь между фразами, характерна своеобразная манера употреблять слова или придумывать новые (неологизмы).

У больных шизофренией часто бывают слуховые галлюцинации. Больные слышат звучание собственных мыслей или голоса других людей внутри себя или снаружи.

Расстройства двигательной активности называют кататоническими. Наиболее яркие из них – ступор с явлениями застывания, восковой гибкостью, негативизм, мутизм, возбуждение.

Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, удерживает ригидную позу, молчит и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. При попытке изменить его положение оказывает бессмысленное сопротивление или движется в противоположную от указанной сторону, т.е. проявляет негативизм. Может наблюдаться восковая гибкость, которая проявляется в виде удерживания частей тела в приданном им, даже крайне неудобном, положении.

Состояние возбуждения проявляется неконтролируемой двигательной активностью и повышенным фоном настроения. Больные пляшут, прыгают, застывают в вычурных позах, бывают агрессивны.

Расстройства настроения при шизофрении могут выступать и как первичный синдром, и как вторичный, негативный. Они проявляются в виде депрессии, апатии, снижения побуждений, уплощения эмоциональных реакций, бедной мимики. Депрессия также может быть психологической реакцией на осознание своей болезни или следствием применяемой терапии (нейролептиков).

Негативные расстройства приводят к изменению личности в виде аутизма, снижению энергетического потенциала, нарастанию инверсированности некритичности, к психическому дефекту и расстройствам поведения.

Аутизм характеризуется погружением больного в свой особый внутренний мир с потерей или ослаблением контакта с окружающей действительностью, утратой интереса к реальности и общению с другими людьми, стремлением к уединению. Иногда возникают аутистические фантазии, которые представляют собой отражение своеобразного мировоззрения и суждения об окружающей жизни. Их больной раскрывает весьма неохотно. Эти черты могут быть выражены нерезко. Более того, при так называемом аутизме наизнанку больной может казаться чрезмерно общительным и бестактным, но контакты с окружающими все равно носят формальный и бессодержательный характер.

Редукция энергетического потенциала проявляется повышенной психической утомляемостью и истощаемостью, нарушением концентрации внимания, что приводит к затруднениям восприятия новой информации, нарушениям интеллектуальной продуктивности и способности пользоваться запасом знаний и как следствие – к снижению профессионального уровня и утрате трудоспособности. Больные пассивны, бездеятельны, ничем не занимаются и не интересуются. Движения замедленны и скупы. При выраженной утрате интересов и побуждений говорят об апатоабулическом синдроме. Иногда у больных развивается сверхценная система щадящего отношения к себе, стремление “сохранить силы”. Эмоциональные изменения при шизофрении отличаются своеобразием. Постепенно нарастает их дефицитарность и парадоксальность. Эмоции уплощаются, бледнеют. Вначале изменяются высшие эмоции – эмоциональная отзывчивость, сострадание, постепенно больные становятся все более холодными, эгоистичными, безразличными к близким людям, даже жестокими. Парадоксальность эмоциональных реакций проявляется их неадекватностью жизненным ситуациям. Несчастье в семье, смерть родственника больные могут воспринять совершенно равнодушно, но бурно отреагировать на ничтожную обиду, некорректное по отношению к ним поведение. Нередко больные могут проявлять глубокую привязанность и полную подчиняемость в отношении одного из членов семьи, чаще к матери, которая проявляет в воспитании гиперопеку.

Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, генетически с ними связаны. Однако они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении. В эту группу также отнесены бредовые расстройства, природа которых неясна.



F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства)

Аффективные расстройства – это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения и различных других симптомов. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В настоящий раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Это расстройства, которые характеризуются изменением настроения в сторону угнетения или подъема. Изменение настроения чаще всего сопровождается нарушением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Выраженность психопатологических изменений может быть различной – легкой, умеренной или тяжелой, что нашло отражение в классификационных рубриках. Дифференциация по степени тяжести заболевания основывается на оценке не только клинического состояния, но и сохранности социальной и трудовой деятельности.

В отличие от невротической депрессии, которая является личностной реакцией на стресс, аффективные расстройства относятся к эндогенным заболеваниям, т.е. наследственно обусловлены. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Иногда начало отдельных эпизодов спровоцировано стрессовыми событиями или ситуациями, но чаще они возникают спонтанно, без видимых на то причин. Среди социальных факторов, способствующих рецидиву заболевания, отмечают неблагоприятную семейную обстановку, конфликты на работе, непосильную для данного человека психологическую нагрузку, связанную с жизненными, в том числе материальными, трудностями.

Средний возраст начала заболевания – около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в довольно широких пределах. Иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), нередко – в период инволюции.



F4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с научной концепцией невроза и обусловленности этих расстройств психологическими причинами – психогениями, в качестве которых может выступать также тяжелое соматическое заболевание. В эту нозологическую группу, помимо расстройств настроения, входят и другие расстройства невротического уровня, такие как неврастения, синдром деперсонализации-дереализации, обсессивно-компульсивное расстройство, истерический, ипохондрический невроз и пр.

Невроз – это группа психогенно обусловленных функциональных болезненных состояний, характеризующихся многообразными клиническими проявлениями, развивающимися в результате длительного воздействия психотравмирующих факторов, эмоциональных и умственных напряжений или под влиянием других заболеваний. Неврозы объединены тремя основными признаками. Все они относятся к функциональным видам расстройств, то есть не сопровождаются органическим поражением головного мозга; имеют невротический уровень проявления, то есть больной независимо от тяжести состояния не утрачивает контакта с реальной действительностью; расстройство имеет четкую временную связь с провоцирующим заболевание фактором.

В клинической картине заболевания часто отражается содержание стрессового, провоцирующего фактора. Но иногда эта связь носит скрытый характер или отчетливо прослеживается только в начальный период заболевания.

Этиология неврозов до настоящего времени точно не определена. Понятно, что возникают они, когда сила стрессового фактора для определенного индивида превышает его защитные возможности, его способность справиться с неблагоприятными жизненными ситуациями. Эти возможности во многом определяются наследственными факторами, особенностями нейрофизиологических процессов. Большое значение имеют также условия воспитания в детстве, особенности формирования личности и выработки поведенческих форм реагирования на возникновение проблемных ситуаций.

Различают следующие виды неврозов:

Тревожно-фобические расстройства – одна из наиболее распространенных форм психической патологии, относящейся к группе невротических расстройств.

Состояние тревоги и страха проявляется психологическими и соматическими симптомами. Психологические симптомы – это ощущение постоянной недифференцированной тревоги, неприятных предчувствий и мыслей о жизненных событиях, своем здоровье или беспокойство за близких людей. Соматовегетативные симптомы: сердцебиение, приливы жара или озноба, потливость, тремор, чувство «комка» в горле, сухость во рту, затрудненное глотание, ощущение дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на утомляемость, головные боли и головокружения, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, повышенную раздражительность. Как правило, нарушается сон. Больные подолгу не могут уснуть, постоянно мысленно возвращаются к тревожащим событиям, при засыпании видят неприятные сновидения, часто пробуждаются. Утром чувствуют себя неотдохнувшими. Часто чувство тревоги сопровождается мышечным напряжением, которое проявляется мышечными болями, тугоподвижностью в конечностях, спине.

Приступы страха повторяются каждый раз, когда человек оказывается в индивидуально непереносимой ситуации, и он всячески стремится ее избегать. К ситуативным фобиям относят страх закрытого помещения (клаустрофобию), полета в самолете (аэрофобию), страх высоты, страх перед грозой. Типичными ситуациями, провоцирующими возникновение агорафобий, т.е. фобий, связанных с определенным местонахождением, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, кинотеатре или другом помещении, где имеется большое скопление людей и затруднен выход.

Постепенно страхи могут разрастаться до такой степени, что человек перестает выходить из дома, или постоянно носит с собой массу лекарственных средств, или старается изменить пугающую ситуацию на более безопасную – например, вместо метро пользуется наземным транспортом. Защитные ритуалы при таких фобиях практически не формируются. Некоторые люди пытаются преодолеть свой страх путем самовнушения, самопереубеждения.

Социальные фобии часто возникают в подростковом возрасте, когда расширяются социальные связи и для молодых людей более значимым становится то впечатление, которое они производят на окружающих. Социальные фобии обычно возникают остро и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих: например, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом. При этом больные опасаются негативной оценки со стороны присутствующих, испытывают страх показаться смешным, неловким, глупым. Проявляются фобии в определенных ситуациях – при ответах у доски, при сдаче экзаменов, при приеме пищи в общественных местах. У других страх возникает при общении с определенным кругом людей. В основном это лица, стоящие выше по должности, общественному положению или имеющие для больного большое личностное значение (преподаватели, начальники, должностные лица, лица противоположного пола).

Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги прибегают к алкоголю, поэтому злоупотребление алкоголем или психоактивными препаратами среди таких больных распространено больше, чем в общей популяции.

Больные с фобическими расстройствами нуждаются в социальной и психотерапевтической помощи. Основная задача социо- и психотерапевтической работы состоит в том, чтобы установить доверительные отношения с больным и помочь ему повысить самооценку, утвердиться в мнении о ценности его как личности, выработать адекватные формы поведения в проблемных ситуациях, повысить социальную компетентность.

Реакции на стресс. К невротическим расстройствам относят также реакции на стресс. Они возникают после воздействия экстремального по силе стресса, например стихийного бедствия (пожар, землетрясение), потери близкого человека, насильственных действий, совершенных по отношению к данному человеку, неожиданного печального известия, несчастного случая. Нередко реакции на стресс возникают у солдат, участвовавших в военных действиях. Клиническая картина реакции на стресс характеризуется чувством беспокойства, тревоги, депрессии, гнева, отчаяния или отрешенности, расстройствами концентрации внимания и др. Указанные расстройства возникают у психически здоровых людей и длятся непродолжительное время. Если расстройства проходят в течение нескольких часов или дней, то говорят об острой реакции на стресс, более же продолжительные, до нескольких месяцев, расстройства называют адаптационными реакциями. Наблюдаемая психологическая реакция является вполне понятной, она соразмерна тяжести пережитого стресса и исчезает по прошествии времени, достаточного для адаптации к жизненной перемене.

К адаптационным реакциям относится реакция горя, возникающая при тяжелой утрате. У человека, который недавно потерял близкого человека, развивается депрессивное состояние. В его развитии выделяют три стадии. Первая, в острый период, характеризуется отсутствием эмоциональной реакции, оцепенением, ощущением нереальности происходящего или, наоборот, проявлением ярких негативных чувств – паники, гнева, отчаяния. Длится она от нескольких часов до нескольких дней.

Помощь людям в состоянии невротической реакции заключается в проявлении сочувствия, предоставлении возможности рассказать о пережитом стрессе, проведении психотерапевтической беседы, которая поможет правильно оценить ситуацию и найти выход из создавшегося положения, мобилизовать личностные ресурсы.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это более продолжительная по времени реакция на стресс в виде комплекса психических нарушений, который развивается у людей, переживших экстремальное событие.

Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться как непосредственно после психической травмы, так и спустя некоторое время (от недели до нескольких месяцев) и длиться от нескольких месяцев до многих лет. Психические нарушения чаще возникают у лиц с тревожно-мнительным или астеническим складом характера, у физически ослабленных, у детей, у людей пожилого возраста, у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием.

Клиническая картина ПТСР проявляется целым набором синдромов. Основным из них являются навязчивые воспоминания. Навязчивые воспоминания возникают без каких бы то ни было внешних стимулов – в сновидениях или во время бодрствования в обстановке, чем-то напоминающей психотравмирующую ситуацию. В памяти пациента внезапно ярко всплывают страшные сцены из прошлого. Они сопровождаются сильным чувством тревоги, страха и вегетативными реакциями. Вследствие чего упорно избегается все, что может быть связано с травмой, – мысли, разговоры, люди, места. Больные отказываются от просмотра телепередач, чтения газет и книг с аналогичным сюжетом.

Изменяются характерологические черты. Появляются подозрительность, немотивированная бдительность, постоянное предчувствие опасности, повышенная раздражительность и импульсивность. Больные становятся агрессивными, грубыми, склонными к приступам ярости. Они часто прибегают к неоправданному силовому давлению на окружающих всякий раз, когда хотят чего-либо добиться.

Эмоции притупляются; кажется, что человеку недоступны чувства радости, любви, сострадания. Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными, конфликтными. Им трудно устанавливать неформальные контакты с окружающими, поддерживать дружеские и семейные связи. Они стремятся к социальной изоляции, уединению, дистанцированию даже от близких членов семьи, не склонны ни с кем делиться своими переживаниями. Чувство одиночества иногда возникает из-за того, что их опыт настолько уникален, что другие просто не в состоянии понять пережитое ими. Окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни, их интересы – поверхностными и не заслуживающими внимания. Именно поэтому лица с ПТСР так тянутся друг к другу.

У лиц с посттравматическим стрессовым расстройством нередко возникают идеи виновности – в смерти других, в том, что не помог товарищу. Формируется комплекс “вины выжившего”, когда человек испытывает чувство вины только потому, что он остался жив, а другой умер. Его еще называют “синдромом узников концентрационных лагерей”. Выживший испытывает невероятную ответственность, ему кажется, что он должен прожить “за себя и за того парня”, что ведет к психологическому дискомфорту. Сильное чувство вины иногда провоцирует и приступы самоуничижительного поведения.

Чувство отчаяния, одиночества и тоски, когда не видно никаких способов поправить свое положение, приводит к рождению суицидальных мыслей, намерений, а иногда и поступков. Особенно высока вероятность суицидальных попыток на первых этапах развития посттравматического стрессового синдрома.

Часто беспокоят расстройства сна – трудности с засыпанием, прерывистый, неосвежающий сон с кошмарными сновидениями и страхом уснуть и вновь их увидеть. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, которое дополняет картину соматических симптомов посттравматического расстройства.

Особую важность для больных приобретает поддержка близких людей, их желание и настойчивые попытки пробиться через преграду отчужденности и непонимания, готовность любить этого “нового” человека.

Терапевтическая тактика со стороны социальных работников и психиатров должна включать психотерапевтические методы (рациональную, поведенческую, личностно-корригирующую, семейную терапию, гипноз) и социальную помощь, направленную на стимуляцию социальной активности, формирование здорового образа жизни, социальную интеграцию.



F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50. Расстройства приема пищи

F50.0. Нервная анорексия

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся потерей аппетита и преднамеренным снижением веса самим пациентом. Потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая “полнит”, вызыванием у себя рвоты, применением слабительных средств, чрезмерных гимнастических упражнений, использования средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков. Восприятие своей фигуры и веса тела искажается, а страх перед ожирением носит характер навязчивой и/или сверхценной идеи. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, реже могут заболевать и мальчики, юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту, и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса. Стремление похудеть может привести к дистрофии и смертельному исходу.

F50.2. Нервная булимия

Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения “полнящего” влияния съеденной пищи. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность).

Кроме упомянутых, в данную группу расстройств включают: расстройства сна неорганической этиологии; сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом; злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость.

Речь может идти о широком разнообразии медикаментов и народных средств лечения, но можно выделить три особенно важные группы: не вызывающие зависимости препараты, такие как антидепрессанты, слабительные и анальгетики.



F6. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

В раздел включен ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. Необходимо отличать расстройства личности от вторичных психопатоподобных синдромов, которые возникают в результате различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепно-мозговой травмы, при шизофрении.

При расстройствах личности нарушение психической деятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия. Состояния, входящие в данную группу, охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляются ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, “среднего” индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и от интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.



F70–F79. Умственная отсталость

Умственная отсталость – это состояние неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей.

Умственная отсталость (олигофрения) относится к группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение. Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущей к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн. человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых.

Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей – способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой.

Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций – сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.

Для установления диагноза “умственная отсталость” должны присутствовать несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.

Различают несколько степеней умственной отсталости.

1) Легкая умственная отсталость (IQ 50–70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Дети с легкой умственной отсталостью, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности – планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.

2) Умеренная умственная отсталость (IQ 35–49). Эта группа составляет около 12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.

3) Тяжелая (IQ 20–34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8–20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков.

Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями органических поражений центральной нервной системы (ЦНС) и интеллектуальной недостаточностью, детские сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школы-интернаты для обучаемых олигофренов, специализированные профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения для глубоко умственно отсталых.



F80–F89. Расстройства психологического (психического) развития

Расстройства, включенные в рубрику F80–F89, имеют следующие признаки:

а) начало обязательно в младенчестве или детстве;

б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;

в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек.

Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами, имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения.



F90–F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90. Гиперкинетические расстройства

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.

Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития (обычно в первые 5 лет жизни). У мальчиков встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек. Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.

С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, отсутствует нормальная осторожность и сдержанность; другие дети их не любят, поэтому гиперкинетические дети могут оказываться в изоляции. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

F91. Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.

В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное расстройство личности (F60.2x). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков.



Психиатрические аспекты соматических расстройств

Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная взаимосвязь. При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами. С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания, причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания становится злокачественным.

В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого целого – человеческого организма, психические нарушения могут в той или иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой стороны, соматические заболевания могут вызывать психические расстройства как функциональной, так и органической природы. Они обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями, сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими заболеваниями.

Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим здоровьем выражаются в 5 основных вариантах.

1) Психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать развитие соматического заболевания – стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях соматических больных нередко из анамнеза выявляется следующая последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие; эпизод депрессии; ухудшение соматического состояния здоровья.

2) Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в роли психологического стрессового фактора, “нозогении” и вызывать невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают соматические заболевания – тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица, потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания. Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин “внутренняя картина болезни”. Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах. Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на болезнь.

3) Психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что до 35–65% соматических больных имеют психические нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и дезориентировка, нарушения сна, гипнагогические и стереогностические галлюцинации.

4) Соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия, маскированная депрессия). Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих патологических ощущений.

5) В виде психосоматических заболеваний. Под понятием психосоматических заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных) характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако основополагающим является процесс установления все более тесной взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в течении заболевания.

Оглавление
Социальные болезни.
ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
Основные понятия
Скрытые параметры заболеваемости населения
Методология, методика и техника эпидемиологических исследований. Результаты исследования
Санитарное законодательство Российской Федерации
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Основные понятия
СПИД – чума ХХ века
Фармакоэпидемии и медикаментозная безопасность
Алкоголизм, токсикомания, наркомания
Психические эпидемии и криминальные толпы
Структура заболеваемости населения
Основные методики классификации болезней
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. Общее понятие
Отдельные виды инфекционных заболеваний
Нервные болезни
Психические расстройства
Понятие профилактики. Структура и функции профилактической деятельности
Комплексные программы профилактики болезней
Приложение 1
Статья 2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Статья 5. Полномочия Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Статья 8. Права граждан
Статья 10. Обязанности граждан
Статья 15. Санитарно-эпидемиологические требования к пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям и технологиям их производства
Статья 19. Санитарно-эпидемиологические требования к питьевой воде и питьевому водоснабжению населения
Статья 20. Санитарно-эпидемиологические требования к атмосферному воздуху в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздуху в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях
Статья 21. Санитарно-эпидемиологические требования к почвам, содержанию территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок
Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
Статья 30. Санитарная охрана территории Российской Федерации
Статья 31. Ограничительные мероприятия (карантин)
Статья 32. Производственный контроль
Статья 33. Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями
Статья 34. Обязательные медицинские осмотры
Статья 35. Профилактические прививки
Статья 36. Гигиеническое воспитание и обучение
Статья 37. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Статья 38. Разработка санитарных правил
Статья 39. Утверждение и введение в действие санитарных правил
Статья 44. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 45. Социально-гигиенический мониторинг
Статья 46. Основные принципы организации и деятельности системы государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации
Статья 49. Должностные лица государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 50. Права должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 51. Полномочия главных государственных санитарных врачей и их заместителей
Статья 52. Обязанности должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 53. Ответственность должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 54. Обжалование действий (бездействия) должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 55. Ответственность за нарушение санитарного законодательства
Статья 56. Исполнение постановления о наложении штрафа на юридическое лицо за нарушение санитарного законодательства
Статья 57. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда вследствие нарушения санитарного законодательства
Приложение №2
F1. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства)
F4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F6. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F70–F79. Умственная отсталость
F80–F89. Расстройства психологического (психического) развития
F90–F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Психиатрические аспекты соматических расстройств
Все страницы