Психические расстройства

При изучении психического состояния важно рассматривать больного как личность в целом. Для этого необходимо представлять его характерологические особенности, личностную реакцию на саму болезнь, отношение к себе и к окружающему миру, изучить анамнез, т.е. историю развития заболевания, выявить закономерность появления и развития психических нарушений, понять их причину.

Социальному работнику важно не только знать клиническую и психологическую характеристику пациента, но и, пожалуй даже в большей мере, иметь представление о всех социальных ролях подопечного как работника, супруга, родителя, друга и т.д. Очень важно также понимать особенности его социального функционирования, степень сохранности у данного пациента социально-бытовых и социально-средовых навыков. Совокупность таких “кирпичиков” позволит социальному работнику на основе логического вывода прийти к заключению о сущности психического заболевания, определить нозологическую принадлежность психических расстройств, обосновать схему лечебных и реабилитационных мероприятий, наметить круг мер социального воздействия, прогнозировать развитие заболевания и перспективы необходимых терапевтических вмешательств.

Изучение основных видов психических болезней целесообразно начать с рассмотрения основных симптомов и синдромов психической патологии.

Расстройства восприятия. Восприятие – это процесс осознания информации, поступающей через органы чувств. Восприятие может меняться по своей интенсивности в различных жизненных ситуациях и при различных эмоциональных состояниях человека.

Искаженное восприятие реально существующего раздражителя называется иллюзией. В очертании облаков, кустов, рисунка на обоях можно увидеть совсем другие образы, чем те, что существуют на самом деле.

Галлюцинация – это образ, возникающий в сознании без внешнего раздражителя. Галлюцинации могут наблюдаться не только у психически больных или в состоянии наркотического опьянения, но и у здоровых людей при сильной усталости или в период между сном и бодрствованием (гипнагогические галлюцинации).

По своей форме галлюцинации соответствуют органам чувств. Они могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными и вкусовыми, тактильными (осязательными) или висцеральными (патологические ощущения во внутренних органах).

Больной не всегда правдиво отвечает на расспросы, скрывает свои болезненные переживания, поэтому судить о наличии галлюцинаций можно по объективным признакам. К ним относятся:

– разговор с самим собой;

– неадекватное реагирование на окружающее;

– движения и мимика, соответствующие испытывающим ощущениям, – прислушивание к чему-то, зажмуривание, внезапная необоснованная смена настроения, напряжение мышц;

– появление в речи неологизмов, сообщение нереальных “новостей”;

– изменение нормальной ширины зрачков.

Содержание и форма галлюцинаций в определенной мере являются диагностическим критерием. Вычурные, нелепые галлюцинации чаще наблюдаются у больных шизофренией. Повторение стереотипных простых галлюцинаций, чаще зрительных, обонятельных или вкусовых, может свидетельствовать о четкой локализации патологического процесса в головном мозге при эпилепсии или опухоли.

Ощущение движения насекомых под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда у больных шизофренией.

Для социального работника важно определить характер галлюцинаций и их влияние на поведение подопечного.

Одно дело, если галлюцинации приятного содержания или носят индифферентный характер, больной к ним привык и общается с “голосами”, как со своими старыми друзьями. Такого рода галлюцинации не оказывают существенного влияния на поведение больного и не вызывают опасений. Особого внимания и настороженности требуют другого рода расстройства.

Часто в психиатрической практике наблюдаются случаи, когда больной человек в галлюцинаторных образах видит угрозу своей жизни (это часто бывает при алкогольном психозе) или слуховые галлюцинации носят императивный характер – приказывают ему совершить антисоциальный поступок, даже убийство или самоубийство. Иногда содержание галлюцинаций или испытываемые ощущения настолько неприятны, что человек готов любыми способами избавиться от них. В таких случаях больной поглощен галлюцинаторными переживаниями, искаженно воспринимает реальную обстановку и может нанести вред себе и окружающим. Например, спасаясь от воображаемых преследователей, может выпрыгнуть в окно десятого этажа, нанести себе повреждения или совершить самоубийство, наброситься с ножом на близкого ему или совершенно незнакомого человека. В таких ситуациях социальный работник или партнер по общению с больным должен обеспечить безопасность для себя, окружающих и для самого больного, прибегнуть к лечебной психиатрической помощи, госпитализировать больного.

Расстройства мышления. Мышление – высший познавательный процесс. Оно определяется как обобщенное и опосредованное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях. Мышление участвует во всех других познавательных процессах – восприятии, внимании, памяти, воображении.

Расстройства мышления включают в себя несколько видов явлений: изменение течения мыслей – скорости и равномерности мышления, его произвольности, насыщенности; нарушение ощущения владения своими мыслями; нарушения связи и последовательности между мыслями; навязчивости; сверхценные идеи; бред.

Изменение течения мыслей наблюдается при расстройствах настроения, шизофрении. Проявляются они в виде напора или потока мыслей и образов, в их изобилии (ментизм). Ускоренное течение мыслей в основном наблюдается при повышенном настроении (маниакальных состояниях). При депрессии, наоборот, отмечается замедленность, скудость мышления и речи. В других случаях возникает обрыв мысли, ее потеря. Больные характеризуют это ощущение как “пустоту в голове”. При этом вероятность диагноза шизофрении будет увеличена, если больной интерпретирует свое ощущение необычным образом, например, утверждает, что на его мысли действуют излучением, управляют извне, используют психотропное оружие.

При скачке идей больной, не завершив одну мысль, быстро переходит к другой. При этом логическая связь между мыслями для самого больного может быть сохранена, но постороннему наблюдателю ее трудно понять. Похожим может выглядеть соскальзывание на другие темы, повышенная отвлекаемость на любые ассоциации. При крайней степени выраженности формальных расстройств мышления нарушается не только связь между отдельными фразами, но и сама грамматическая структура речи. Это явление называется словесной окрошкой. Речь воспринимается как отдельные, не связанные между собой слова и понять, о чем хочет сказать больной, практически невозможно.

Персеверация – это настойчивое, неоправданное повторение одних и тех же мыслей. Правильный ответ на первый заданный вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания. Персеверация наблюдается при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.

Обстоятельность мышления проявляется в замедленном процессе образования новых ассоциативных связей вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность выделять главное в информации. При повествовании больной привлекает массу ненужных подробностей и деталей, старательно описывает несущественные мелочи. Подобные расстройства свойственны органическим (сосудистым) поражениях головного мозга.

Навязчивости, или обсессии, проявляются в виде насильственного возникновения у больного чуждых ему мыслей, воспоминаний, сомнений, страхов, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении. Характерной чертой является субъективное сопротивление обсессии, желание избавиться от них. Навязчивости могут носить индифферентный характер или быть крайне неприятными и даже опасными.

Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивого счета (счет деревьев или окон, мимо которых идет человек, ступеней), навязчивого воспроизведения в памяти отдельных фраз, имен, терминов и определений или – как более грубая патология – в виде навязчивых сложных, мучительных размышлений (например, о конце света).

Навязчивые сомнения – это неуверенность относительно предыдущих действий – закрыта ли дверь, погашен ли свет, выключен ли газ. Лица, которым свойственны такие сомнения, несколько раз возвращаются и проверяют свои действия. Как правило, фактическое действие было совершено правильно и человек знает об этом.

Навязчивые влечения (компульсии) проявляются в виде появления (вопреки разуму, воле и чувствам) стремления совершить какое-либо бессмысленное или опасное действие. Например, нецензурно выразиться, выкрикнуть непристойные слова, ударить прохожего, взять нож и вонзить его в близкого человека. Каково бы ни было подобное побуждение, человек на самом деле не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил.

К расстройствам привычек и влечения относят также патологические сексуальные влечения, страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), навязчивое влечение кусать ногти, кусать карандаш или ворот рубашки, вырывать у себя ресницы или волосы (трихотилломания).

Навязчивые страхи (фобии) проявляются в навязчивых мыслях пугающего содержания и желании избегать ситуаций или предметов, вызывающих этот страх. Страхи чаще встречаются в детском возрасте. Это страх темноты, высоты, животных. У взрослых возникают более сложные страхи: страх перед заражением серьезной инфекцией или заболеванием (венерической болезнью, раком), страх закрытых помещений (клаустофобия), пребывания в метро или самолете. Навязчивые страхи возникают в специфических ситуациях или перед определенными лицами (начальником, сексуальным партнером).

К навязчивым движениям и действиям относятся ритуалы. Для больных они носят характер защитных действий от переживаемых страхов и опасений. Они производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Например, желание постоянно мыть руки, потому что кажется, что они загрязнены. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду особым способом и одевать в определенном порядке.

Сверхценные идеи – суждения, которые возникают в результате реальных обстоятельств, но занимают слишком значимое, доминирующее место в сознании и сопровождаются неадекватным эмоциональным напряжением. Например, реально существующее соматическое заболевание вызывает опасения в степени его серьезности и благополучном исходе. В период обследования все мысли больного сосредоточены на проблеме здоровья, выражен тревожный аффект, возможно расстройство сна. После сообщения пациенту о хороших результатах анализов он быстро успокаивается, мысли о том, что он, может быть, болен раком или другим опасным заболеванием, исчезают.

В другом случае реальная конфликтная ситуация постоянно всплывает в сознании, анализируется и неоднократно “проигрывается”. При этом могут возникать идеи самообвинения, угрызения совести за неблаговидный поступок. Или, наоборот, вина за конфликт возлагается на другого человека и от него мысленно или в действительности постоянно требуют объяснений и извинений.

Дисморфофобический синдром определяется доминирующими или сверхценными идеями на реально имеющий место физический недостаток. Эти переживания сопровождаются сниженным настроением, повышенным вниманием к собственной внешности, фигуре и стремлением путем физических упражнений, диетических ограничений, особого покроя одежды исправить эстетический изъян. Возможны идеи отношения, которые сопровождаются изменением поведения больных – они избегают бывать в обществе, в людных местах, особенно на пляже, ограничивают круг общения.

Сверхценные идеи в зависимости от содержания определяют поведение больного. Однако, несмотря на всепоглощающий характер, они не приводят к изменениям личности, нелогичным поступкам, что свойственно бреду. При благоприятных обстоятельствах или при своевременном психотерапевтическом вмешательстве сверхценные идеи получают обратное развитие. При прогредиентном (прогрессирующем) течении заболевания сверхценные идеи могут трансформироваться в бред. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, приобретает характер бредового толкования (интерпретативный сверхценный бред), ошибочного, паралогического умозаключения. Так, незначительное изобретение, с точки зрения его автора, приобретает масштаб мирового значения, обрастает массой нелепых, нереальных дополнений. С этого времени вся жизнь больного посвящена борьбе за внедрение его идей в жизнь, борьбе с теми, кто не признает его “открытие”.

Бред – это стойкое ложное убеждение, не соответствующее действительности и не поддающееся коррекции и воздействию логических доводов противного.

Сила убежденности при этом такова, что ее не могут изменить даже неопровержимые доказательства. Если больной уверен, что за углом дома его ждут убийцы, а там никого не окажется, то он будет уверять, что они успели убежать.

Для дифференциации бреда от твердой убежденности в чем-либо здоровых людей важен не сам факт наличия ложного убеждения, а как оно возникло у больного, логика его рассуждений. Например, уверенность мужа в измене жены, даже в случаях, когда она на самом деле ему неверна, будет иметь характер бреда, если строится на абсурдных доказательствах, при этом поведение больного нередко будет выходить за рамки разумного.

Несмотря на то что больной будет уверен в истинности бредовой идеи, такое убеждение не обязательно влияет на его поведение. Например, бомж считает себя великим и богатым человеком, но спокойно воспринимает условия своей нищенской жизни. Отделение содержания бредовых идей от чувств и действий называется двойной ориентацией. Она часто наблюдается у хронически больных шизофренией.

Бред может возникнуть спонтанно как искаженное умозаключение (первичный бред) или явиться продуктом переосмысления имевших место галлюцинаторных переживаний, расстройств настроения (вторичный, чувственный бред).

Первичный, интерпретативный бред может основываться на искаженном восприятии действительности. Поскольку в этом случае происходит искаженное толкование действительности, аномальное умозаключение, бредовое восприятие относят не к расстройствам восприятия, а к расстройствам мышления. Часто первичный бред возникает спонтанно, по типу «озарения», когда больной говорит, что он вдруг “понял” важную вещь, ему «открылась истина». Например, однажды человек понял, что обладает экстрасенсорными способностями и, оставив прежнюю профессию, начинает активно “врачевать”.

В других случаях бред может развиваться постепенно, через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. Постепенно бред разрастается и становится более систематизированным.

Некоторые бредовые идеи относятся не к настоящему, а к прошлому. Тогда в качестве их доказательств вспоминаются прошлые события, которым приписывается ложный смысл.

По содержанию бредовые идеи группируют по их основным темам.

Бред величия характеризуется грандиозным преувеличением своих духовных и физических возможностей.

Бред отношения – больной уверен, что окружающие к нему плохо относятся, насмехаются над ним, обсуждают между собой.

Бред преследования – больные убеждены, что их преследуют, следят за ними. В качестве преследователей могут выступать конкретные люди – родные, знакомые или совершенно незнакомые “подозрительные лица” или “таинственные враги”.

С бредом преследования часто сочетаются бред отравления, ущерба. В доказательство приводятся “факты” порчи имущества, измененного вкуса пищи, неприятных запахов, плохого самочувствия после употребления отравленной еды.

Бред воздействия содержит идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного или его физическую сущность. Источником этого воздействия больной может считать гипноз, радиоактивное излучение, космические лучи (проявление синдрома Кандинского­–Клерамбо) и др.

Ипохондрический бред проявляется в уверенности в заболевании неизлечимым недугом.

Нигилистический бред, или бред Котара, содержит депрессивные или ипохондрические фантазии с идеями громадности, всеобщей гибели, отрицания всего живого (например, больной утверждает, что у него отсутствуют внутренние органы, которые сгнили, а сам он умер).

Другими формами бреда могут быть: бред малоценности, виновности, бред реформаторства, сутяжный бред, бред ревности, любовный бред и др.

Бредовая интерпретация происходящего совершенно искажает действительность, строится на понятных только одному больному ассоциациях. Рассуждения больного противоречат здравому смыслу – паралогичны.

Систематизированные бредовые идеи, которые возникают при ясном сознании и не сопровождаются галлюцинациями, относятся к паранояльному бреду. Больные с паранояльным бредом отличаются высокой активностью в соответствии с фабулой бреда. При бреде преследования они активно “спасаются” от преследователей или борются с ними. При бреде ревности устанавливают постоянную слежку за предметом своей ревности, изобретают массу способов уличить в измене. Больные с ипохондрическим бредом добиваются проведения множественных медицинских исследований. В ситуациях, не относящихся к содержанию бреда, больные ведут себя правильно, долгое время сохраняют трудоспособность и не производят отрицательного впечатления на окружающих. Наоборот, в своих суждениях относительно патологических переживаний они могут быть крайне убедительны. В случае, когда психически здоровый человек, общаясь с больным, начинает разделять его бредовые убеждения, говорят об индуцированном бреде.

На отдаленных этапах заболевания у больных с признаками интеллектуального снижения наблюдается расслоение бредовой структуры с двойственным недостаточно критичным отношением к перенесенному состоянию – резидуальный бред. Поведение больных с резидуальным бредом довольно упорядочено.

В медицинской практике бред и галлюцинации нередко сопровождают друг друга и схожи по содержанию. Если бред возникает на фоне галлюцинаций или аффективных нарушений (депрессии, мании), то его называют вторичным, или чувственным. Например, если больной слышит голоса, которые ему угрожают, он может прийти к заключению, что его преследуют. При сочетании бреда с галлюцинациями говорят о галлюцинаторно-бредовом, или галлюцинаторно-параноидном синдроме.

В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского–Клерамбо (по именам авторов, его описавших) входят псевдогаллюцинации – обманы восприятия в виде ощущений и образов, отличаемые больным от реальных раздражителей, не проецирующихся в пространство и имеющих характер сделанности. Больной говорит, что ему показывают образы, передают информацию по радио, он ощущает на теле воздействие излучения от аппаратов и т.д.

При работе с больным в состоянии острого бреда необходимо помнить, что переубедить его в ошибочном восприятии действительности невозможно. Вступая в спор с больным, можно только настроить его против себя, и тогда возникает риск оказаться включенным в бредовую систему больного. В то же время необходимо стремиться к восстановлению у больного ориентировки в собственной личности, обстоятельствах и событиях. Важно убедить больного в вашем дружеском участии, вызвать доверие и установить с ним обратную связь, пытаться вместе решать проблемы, возникающие у больного в связи с нарушением мышления и неверной интерпретацией поведения и отношения к нему окружающих.

Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства выражаются чувством тревоги, гнева, страха, подъемом или снижением настроения и др. В таких случаях речь идет об изменении характера эмоций. Кроме того, могут наблюдаться колебания в интенсивности аффекта, в виде эмоциональной лабильности, то есть легкой и быстрой смены настроения, в виде эмоциональной тупости или апатии. Иногда проявляется несоответствие эмоциональной реакции мыслям и действиям индивида в данный момент. Например, рассказывая о смерти дорогого ему человека, больной может смеяться.

Эмоциональные реакции и изменения настроения присущи здоровым людям. И не всегда изменение эмоций легко отличить от патологических расстройств аффекта. Например, тревога как эмоциональная реакция может играть охранительную роль, восприниматься личностью как сигнал опасности. Она может стимулировать активность, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. Интенсивность тревоги будет зависеть от личностных особенностей субъекта. Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, носит патогенный характер и приводит к дезорганизации психики и поведения человека.

Тревога и депрессия – самые распространенные расстройства настроения, они составляют до 79% всех психиатрических диагнозов. Сочетание тех или иных проявлений расстройств настроения образует аффективный синдром и определяет его содержание и название.

Депрессия характеризуется различными психопатологическими симптомами. Обязательными являются эмоциональные изменения: подавленное настроение, чувство тоски, пессимистические, печальные мысли, неспособность испытывать чувство радости. В сфере когнитивных функций наблюдается снижение самооценки – от чувства неприязни к себе, к своей внешности до идей самообвинения, чувства вины, никчемности, суицидальных мыслей. Мышление больных заторможено, восприятие затруднено, иногда отмечается ухудшение памяти. Кроме того, наблюдается изменение мотивации, снижение энергии, апатия, нежелание чем-либо заниматься, принимать решения, все кажется скучным и ненужным. Депрессия сопровождается соматическими (нейровегетативными) симптомами, такими как снижение аппетита, потеря массы тела, запоры, нарушения сна, снижение либидо. Часто депрессия переживается как душевная боль с тягостными физическими ощущениями (витальная тоска). Депрессия крайне опасна в плане возможности суицидального исхода (самоубийства).

При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного аффекта выделяют синдром тревожной депрессии, апатико-абулический депрессивный синдром, угрюмую (старческую) депрессию и др.

Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или постоянной тревоги за свое состояние или судьбу близких по любому незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится неопределенной, необъяснимой, при этом поведение изменяется – появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.

Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетенным настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений, сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни, все приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно невыраженное чувство тоски без признаков витальности.

Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими психопатологическими симптомами – неврозоподобными или психотическими, что находит отражение в названии синдромов: астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-бредовый, маскированная депрессия.

Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны, предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие, “неудачную судьбу”, высказывают мысли о своей неполноценности, никчемности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию, характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.

Под маскированной, или ларвированной, депрессией понимают состояние, которое проявляется не столько расстройствами настроения, сколько разнообразными соматовегетативными расстройствами (например, упорными головными болями, болями в области сердца, неприятными ощущениями в различных частях тела).

Маниакальный синдром характеризуется беспричинно приподнятым настроением, которое может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого психомоторного возбуждения. Отмечается ускорение ассоциативных процессов и речевой напор. Больные крайне активны, легковозбудимы, строят много планов, но не всегда могут завершить начатое дело из-за повышенной отвлекаемости и отсутствия целенаправленности. Потребность в сне снижена. Нормальное социальное торможение утрачивается. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. Самооценка завышена, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. При усилении маниакального состояния нарастает возбуждение, больные становятся раздражительными, гневливыми, злобными (гневливая мания).

Нерезко выраженный подъем настроения называют гипоманией. При гипомании отмечается легкий постоянный подъем настроения, с оживлением моторики и эмоций. Больные энергичны, оптимистичны, испытывают чувство благополучия, переоценивают свои способности. Деятельность повышена, но остается целенаправленной и продуктивной. Часто наблюдается разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в поведении и социальному неприятию больных.

Социальная активность и работоспособность, круг общения больного во многом зависят от его настроения. Крайним вариантом социальной дезадаптации при депрессии является решение о добровольном уходе из жизни. Безопасность суицидально настроенного больного является приоритетом в медико-социальной помощи таким категориям пациентов.

Невротические синдромы. Из множества невротических синдромов наиболее распространен астенический.

Астенический синдром наблюдается в остром и отдаленном периоде инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм, церебральных сосудистых заболеваниях, при хронических инфекциях, а также многих психических заболеваниях. Он сквозной нитью проходит через другие психопатологические синдромы или сочетается с ними.

Астенический синдром характеризуется физической слабостью – от повышенной утомляемости, вялости до чувства полного бессилия, со снижением побуждений и пассивностью. Выявляются: высокая истощаемость психических процессов, неустойчивость внимания, трудности запоминания, снижение умственной работоспособности. Характерны: эмоциональная лабильность со слезливостью, ранимостью, раздражительностью, “недержанием” аффектов. Как правило, имеют место вегетативные нарушения перманентного характера (лабильность сосудистого тонуса, преходящие колебания артериального давления, пульса, общий и местный гипергидроз) и реже в виде вегетативно-сосудистых пароксизмов. Больные отмечают обостренную чувствительность к внешним раздражителям (звуку, свету), плохую переносимость езды в транспорте, духоты, жары, перепадов атмосферного давления. Частыми являются жалобы на головные боли давящего или расширяющего характера преимущественно в лобно-височной области, иногда с ощущением давления на глаза, “тумана”, “неясности” в голове. Интенсивные головные боли сопровождаются тошнотой, головокружением, иногда рвотой. Сон обычно нарушен в виде затруднений при засыпании, короткого или поверхностного, прерывистого сна с кошмарными сновидениями, без чувства отдыха. Выраженность астении колеблется в течение дня в зависимости от интеллектуальной или физической нагрузки с усилением обычно к вечеру. Возможны неясные чувства дискомфорта, подавленности, тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья.

Социальное функционирование больных зависит от степени выраженности астенических расстройств: при улучшении психического состояния социальная активность, общительность и интересы быстро восстанавливаются.

Ипохондрический синдром наблюдается в отдаленном периоде при экзогенно-органических повреждениях головного мозга, при хронических инфекционных и соматических заболеваниях, при шизофрении и других психических расстройствах.

Ипохондрический синдром нередко формируется на фоне астении и депремированности (подавленного настроения). Определяется гипертрофированным вниманием больных к своему физическому состоянию, с переоценкой тяжести имеющихся расстройств и болезненных проявлений (в том числе соматовегетативных) в виде идей доминирующего, навязчивого или сверхценного характера ипохондрического содержания. Сопровождается тревогой и беспокойством за соматическое благополучие, представлениями о возможности какого-либо тяжелого заболевания, стремлением к постоянным дополнительным обследованиям и лечению различными методами. Больные охотно рассказывают о своих ощущениях и сомнениях, считают себя тяжелыми больными, ищут помощи и сочувствия.

Сенесто-ипохондрический синдром. В его основе лежат болезненное самочувствие, обусловленное ликвородинамическими, вегетативно-сосудистыми нарушениями, а также повышенной сенсорной возбудимостью. Клиническое состояние определяется сенестопатиями (неприятными ощущениями) и ипохондрической настроенностью. Патологические ощущения могут быть постоянными или периодическими, локализованного или реже генерализованного характера. Проявляться в виде: болевых ощущений – алгий (распирающего, давящего, сжимающего, колющего, пульсирующего характера); сенестопатий, в том числе “термического характера” с ощущением перемещения, переливания, ползания, горения, жжения, холода, озноба и тремора в теле; парастезий с ощущением одеревенения, онемения, зуда, прохождения электрического тока. Характерны их приступообразность, зависимость от внешних факторов, выраженность во второй половине дня, вечером. Во время вегетативных кризов отмечается усиление сенестопатий, которые остаются четко локализованными. Сенестопатии наиболее часто локализуются в области головы, сердца, реже в органах брюшной и тазовой полостей, конечностях. Может наблюдаться повышенная болевая чувствительность кожных покровов головы. В области сердца возникают ощущения сердцебиений, перебоев, остановки сердца. Ипохондрические идеи достигают уровня доминирующих и сверхценных. Тревожные опасения больных относятся к тем возможным, по их мнению, изменениям в органах, в которых возникают патологические ощущения.

Поведение больного определяется патологической установкой на поиск болезни с уточнением диагноза, стремлением к многочисленным медицинским обследованиям. Иные интересы больного ограничены, при общении с окружающими стараются завладеть вниманием, рассказать о своих переживаниях и ощущениях.

Другие невротические синдромы встречаются реже. Например, деперсонализационно-дереализационный синдром. Он наблюдается преимущественно при последствиях гриппозной инфекции, интоксикации, травматических повреждениях головного мозга и длительно текущих инфекциях с явлениями прогрессирующей астенизации (ревматизм, туберкулез легких). Характеризуется расстройствами схемы тела грубого, конкретно-чувственного парциального характера (ложное восприятие увеличения, уменьшения, отдаления, деформации отдельных частей тела) или изменениями восприятия формы и величины предметов, их пространственной локализации. Также отмечается деперсонализация, касающаяся психических сторон деятельности или окружающей обстановки, высших эмоций либо витальных чувств.

Иногда наблюдается аутопсихическая деперсонализация с чувством собственной психической измененности или ощущения нереальности и чуждости окружающего мира. Возможны явления “уже виденного” (de2jа vu), в виде ощущения того, что видимые в настоящее время незнакомые лица, события, обстановка уже встречались и переживались когда-то в прошлом; или “никогда не виденного” – когда знакомые предметы, лица воспринимаются как впервые увиденные. Деперсонализационно-дереализационные расстройства возникают периодически, при пароксизмальных изменениях сознания, перед эпилептическим припадком, реже постоянно. Переплетаются с соматическими вегетативно-вазомоторными нарушениями, описываются больными конкретно, наглядно, критически оцениваются, не подвергаются бредовой интерпретации.

Психопатические синдромы. Психопатические расстройства психической деятельности выражаются в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия. Нарушение характерологической конституции сопровождается аномальным стилем поведения, дезадаптацией к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций.

Различают психопатии как врожденные аномалии личности и психопатоподобные синдромы, которые возникают в результате различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепно-мозговой травмы, шизофрении. Личностные (психопатические) расстройства появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в зрелости.

Проявления дисгармонии личности самые разнообразные. Наиболее часто встречается повышенная вспыльчивость, доходящая до вспышек гнева, ярости. В других случаях наблюдается неуверенность в себе, снижение психической активности, аспонтанность или бесчувственность, фанатичность и настойчивость. В зависимости от преобладающих характерологических проявлений выделяют различные типы психопатических расстройств (или расстройств личности).

Шизоидный тип личности характеризуется эмоциональной холодностью, сензитивностью, стремлением к уединению, отсутствием близких друзей или доверительных связей, нечуткостью к социальным нормам и условиям.

Неустойчивый тип личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, повышенной конфликтностью. Способность планирования минимальна, вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо “поведенческим взрывам”, они легко провоцируются противодействием окружающих.

Эмоционально-лабильный тип личности характеризуется эмоциональной неустойчивостью, склонностью к эмоциональным кризисам, которые могут сопровождаться суицидальными угрозами или актами самоповреждения.

Истерический тип личности характеризуется театральностью, эмоциональной лабильностью с бурным и демонстративным проявлением чувств (рыданием, воплями, заламыванием рук, иногда “обмороками”), неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении. Отмечается повышенная внушаемость, быстрая смена симпатий и антипатий, стремление находиться в центре внимания, эгоцентризм, потребность в признании со стороны окружающих. В классической литературе описываются истерические припадки, напоминающие эпилептические, которые в настоящее время встречаются все реже.

У тревожной личности наблюдаются: постоянное общее чувство напряженности, тяжелые предчувствия, заниженная самооценка, представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности, повышенная озабоченность критикой в свой адрес, из-за чего социальная активность ограничивается.

Зависимая личность воспринимает себя беспомощной и стремится переложить на других большую часть важных жизненных решений, неспособна к самостоятельной жизни. Такие лица пассивно подчиняемы и некритичны к поступкам людей, от которых зависят.

Психопатические (невротические) личности в силу своих характерологических особенностей страдают сами или причиняют страдания другим. Поэтому нуждаются в психокоррекции, семейной и других видах психотерапии. К сожалению, психокоррекционная работа с истинными психопатами и запущенными случаями психопатического развития личности малоэффективна.

Синдромы помрачения сознания. Синдромы нарушения сознания наблюдаются в остром периоде инфекционных заболеваний, при обострении хронически текущих нейроинфекций (ревматизм), черепно-мозговой травме, при сосудистых заболеваниях головного мозга, интоксикациях, шизофрении и в других случаях.

Глубина нарушения сознания может колебаться от неотчетливого восприятия окружающего с затруднениями в осмыслении происходящих событий и идеаторно-моторной заторможенностью до глубокого помрачения сознания с полной потерей ориентировки во времени, окружающей обстановке и собственной личности (оглушение, сопор, кома). Возможно развитие слуховых, зрительных и обонятельных галлюцинаций довольно реального содержания, нередко устрашающего характера, появление ложных узнаваний (сумеречный, аментивный синдром). Мышление нарушено, бессвязно. Преобладает тоскливо-подавленный фон настроения, отмечается эмоциональная лабильность с аффектами тревоги, страха, гнева, с двигательным возбуждением, иногда агрессией, импульсивным поведением, реже возникает эйфория. Состояния возбуждения чередуются с сонливостью, адинамией. Возможно мерцание глубины помрачения сознания, но обычно с нарастанием остроты психопатологических расстройств в вечерне-ночное время. Нередка последующая полная или частичная амнезия (нарушение памяти) содержания переживаний.

Форма помрачения сознания, при которой отмечается повышение порога восприятия всех видов внешних раздражителей и снижение психической активности, называется оглушением. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, с трудом осмысливают происходящее.

Для онейроида характерно обилие сновидных переживаний на фоне расстройств сознания различной мерцающей глубины. В основном имеют место зрительные и слуховые галлюцинации. Онейроидные переживания – яркие, образные, с фантастическим содержанием и перевоплощением личности больного или фрагментарные – отражают сцены из прошлой жизни больного, которые переплетаются с фантастическими образами. Переживания носят драматический характер, отличаются громадностью переживаемых событий. Больные видят себя в роли героев, посланниками Бога, космонавтами или находящимися на других планетах, наблюдают за развертывающимися битвами, в которых участвуют большие массы людей, за гибелью вселенной. Поведение и внешний вид больного не отражают содержание переживаний. В образах больной является активным действующим лицом, а в действительности он выглядит обездвиженным или однообразно возбужденным, с однообразной мимикой, отрешенностью и выражением зачарованности. Часто онейроид возникает из другого вида помрачения сознания или сочетается с ним (делирий, оглушение). По выходе из психотического состояния больные частично амнезируют содержание и последовательность переживаний.

Делирий наблюдается при симптоматических (инфекционных) психозах, интоксикациях, в частности алкогольной. Характеризуется помрачением сознания, протекающим с частичной дезориентацией в окружающем пространстве, при сравнительной сохранности ориентировки в собственной личности. Присутствует наплыв зрительных и слуховых галлюцинаций довольно реального содержания, чаще угрожающего характера. Нередко содержание делирия имеет профессиональный характер или относится к прошлому. Аффективные проявления изменчивы, чаще со страхом, двигательным беспокойством. Наблюдается мерцание глубины помрачения сознания, чередование его с состояниями ясного сознания. Симптоматика обостряется в вечернее и ночное время. Выражена астенизация. Иногда отмечается частичная амнезия перенесенного психоза.

Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций и глубиной помрачения сознания. При двигательном возбуждении больные могут быть опасны для окружающих или совершать акты самоповреждения при попытке спастись от устрашающих видений.

Судорожные (эпилептические) приступы характеризуются отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии; патологичекое состояние сознания сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Приступы наблюдаются не только при эпилепсии, но и при ряде других патологических процессов – при опухоли головного мозга, церебральных сосудистых нарушениях, воспалительных, травматических и других поражениях головного мозга. У маленьких детей судороги могут развиваться во время инфекционного заболевания, сопровождающегося высокой температурой.

При генерализованных эпилептических припадках судороги могут охватывать все тело, при парциальных – ограничиваться только одной или двумя конечностями. При абсансах больной внезапно утрачивает контакт с окружающим миром, застывает в течение нескольких секунд, но не падает. Сознание во время приступов глубоко нарушено. Нередко перед приступом возникают галлюцинации, которые носят кратковременный или довольно продолжительный (до нескольких часов) характер. Если больные во время такого помрачения сознания видят сцены кошмаров, тяжелых преступлений, то испытывают чувство страха, ужаса и ведут себя соответственно – бегут, прячутся или нападают на окружающих.

Другой разновидностью приступообразного расстройства сознания являются амбулаторные автоматизмы. При таких состояниях больные продолжают выполнять ранее начатое действие, но не реагируют на окружающее. К амбулаторным автоматизмам относят и сомнабулизм. Это расстройство проявляется в том, что больные по ночам блуждают по дому, выполняют ряд сложных действий. У детей сомнабулизм часто является признаком расстройства сна, а не эпилепсии. Дифференциальным отличием последнего считается возможность пробуждения.

Расстройства памяти и интеллекта. Расстройства памяти различаются по глубине, продолжительности, времени возникновения. Снижение памяти (гипомнезия) бывает как временное – при депрессивных состояниях – и как стойкое и прогрессирующее – при сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. Амнезия – полное выпадение памяти – возможно на короткие отрезки времени. В остром периоде черепно-мозговой травмы, инфекционного заболевания чаще наблюдается ретроантероградная амнезия – когда утрачивается способность вспомнить события, предшествующие заболеванию, и последующие, а текущие события воспроизводятся нормально.

Амнестический (Корсаковский) синдром наблюдается в отдаленном периоде экзогенно-органических повреждений головного мозга, при хронически текущих заболеваниях, тяжелых интоксикациях, алкогольном психозе и старческом слабоумии. Для Корсаковского синдрома характерны нарушения мнестических функций в виде расстройств запоминания текущего и некоторой утраты запаса прежних знаний, нередко в сочетании с амнестической дезориентировкой во времени, месте и окружающем. Иногда наблюдается замещение памяти ложными воспоминаниями (конфабуляциями) и ложными узнаваниями. Больным свойственны та или иная степень интеллектуальной недостаточности, снижение уровня побуждений, нестойкость интересов. Характерны аффективно-волевые нарушения: эйфория с переоценкой своей личности, расторможенности поведения или аффективная неустойчивость с раздражительностью, взрывчатостью, повышенной обидчивостью, выраженным слабоумием. У части больных критика к дефекту памяти сохраняется.

Слабоумие – стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности. Слабоумие проявляется в ослаблении познавательных процессов и обеднении чувств, изменении поведения в целом.

Слабоумие бывает врожденным (олигофрения) и приобретенным в результате перенесенных психических заболеваний (деменция).

При олигофрении наблюдаются: неспособность к абстрактному мышлению, недоразвитость речи, скудный запас слов, трудности в приобретении новых знаний, бедность эмоций. При деменции постепенно нарастают дефекты памяти и внимания, утрачивается способность не только к приобретению нового опыта, но и теряются прошлые жизненные навыки, снижается или полностью утрачивается критика, уплощаются или изменяются эмоциональные реакции.

В зависимости от природы заболевания различают старческое слабоумие, шизофреническое, эпилептическое и т.д.

Социальная адаптация, бытовые навыки, способность к обучению при слабоумии, как правило, нарушены, и чем больше оно выражено, тем в большем объеме социальных услуг и помощи нуждаются такие больные. Лица с глубокой степенью слабоумия не в состоянии жить в социуме, их требуется определить в специализированные учреждения.

Нозологический диагноз представляет собой набор клинических синдромов, характерных для определенной категории заболеваний. Иногда в диагнозе заложены и этиологические признаки: например, сосудистая деменция, посттравматическое стрессовое расстройство. Но часто диагноз не отражает причину заболевания, тем более что таких причин может быть несколько. Например, последствия органического поражения центральной нервной системы могут быть обусловлены черепно-мозговой травмой, гипертонической болезнью или их сочетанием.

Возникновение, течение и исход болезни во многом зависят от воздействия внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Значение эндогенных и экзогенных факторов для отдельных психических заболеваний различно, что и послужило основанием для разделения всех болезней на две большие группы – экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся расстройства, вызванные психогенными факторами, соматическими заболеваниями, экзогенно-органическим поражением головного мозга (сосудистого, инфекционного, травматического характера). К эндогенным – обусловленным внутренними факторами организма, – шизофрения, аффективные расстройства, умственная отсталость.

Есть и второй способ деления психических заболеваний, учитывающий их этиологию. Согласно этой классификации, выделяют органические заболевания, при которых происходит патологическое изменение структуры головного мозга; и функциональные, анатомо-физиологическая основа которых не установлена.

К органическим заболеваниям относят психические расстройства, связанные с церебральными сосудистыми нарушениями, черепно-мозговой травмой; болезнь Альцгеймера, при которой атрофируется сама мозговая ткань; психические расстройства, возникающие в результате соматических заболеваний или интоксикаций, например психоз при брюшном тифе, алкогольный делирий.

Функциональными психическими заболеваниями считают невроз, личностные расстройства, расстройства настроения, в эту группу заболеваний входят также шизофрения, функциональные старческие психозы.

Основными категориями, на которые разделяют все психические расстройства в соответствии с их клиническими проявлениями, являются расстройства психотического (психозы) и непсихотического (невротического) уровня.

К психозам принято относить состояния, при которых наблюдаются выраженные расстройства адекватности взаимоотношений с окружающей средой, расстройства мышления, измененное восприятие, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или выраженная психомоторная заторможенность, кататонические расстройства, неадекватное поведение. При этом больной не может отличить свои болезненные переживания от реальности. Критика к своему поведению снижена, больной не способен отдавать отчет в своих действиях.

Невротический уровень расстройств предполагает сохранность критики, адекватность восприятия, понимание болезненности, ненормальности своего состояния.

Терминология, используемая для обозначения различных синдромов и нозологических единиц, упорядочена в классификации. “МКБ-10” охватывает 458 категорий психических расстройств, которые объединены в 10 основных групп и закодированы по буквенно-цифровой схеме. Основные группы и наиболее распространенные в каждой из них психические расстройства приводятся в Приложении № 2.



Оглавление
Социальные болезни.
ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
Основные понятия
Скрытые параметры заболеваемости населения
Методология, методика и техника эпидемиологических исследований. Результаты исследования
Санитарное законодательство Российской Федерации
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Основные понятия
СПИД – чума ХХ века
Фармакоэпидемии и медикаментозная безопасность
Алкоголизм, токсикомания, наркомания
Психические эпидемии и криминальные толпы
Структура заболеваемости населения
Основные методики классификации болезней
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. Общее понятие
Отдельные виды инфекционных заболеваний
Нервные болезни
Психические расстройства
Понятие профилактики. Структура и функции профилактической деятельности
Комплексные программы профилактики болезней
Приложение 1
Статья 2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Статья 5. Полномочия Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения
Статья 8. Права граждан
Статья 10. Обязанности граждан
Статья 15. Санитарно-эпидемиологические требования к пищевым продуктам, пищевым добавкам, продовольственному сырью, а также контактирующим с ними материалам и изделиям и технологиям их производства
Статья 19. Санитарно-эпидемиологические требования к питьевой воде и питьевому водоснабжению населения
Статья 20. Санитарно-эпидемиологические требования к атмосферному воздуху в городских и сельских поселениях, на территориях промышленных организаций, воздуху в рабочих зонах производственных помещений, жилых и других помещениях
Статья 21. Санитарно-эпидемиологические требования к почвам, содержанию территорий городских и сельских поселений, промышленных площадок
Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
Статья 30. Санитарная охрана территории Российской Федерации
Статья 31. Ограничительные мероприятия (карантин)
Статья 32. Производственный контроль
Статья 33. Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями
Статья 34. Обязательные медицинские осмотры
Статья 35. Профилактические прививки
Статья 36. Гигиеническое воспитание и обучение
Статья 37. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Статья 38. Разработка санитарных правил
Статья 39. Утверждение и введение в действие санитарных правил
Статья 44. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 45. Социально-гигиенический мониторинг
Статья 46. Основные принципы организации и деятельности системы государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации
Статья 49. Должностные лица государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 50. Права должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 51. Полномочия главных государственных санитарных врачей и их заместителей
Статья 52. Обязанности должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 53. Ответственность должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 54. Обжалование действий (бездействия) должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор
Статья 55. Ответственность за нарушение санитарного законодательства
Статья 56. Исполнение постановления о наложении штрафа на юридическое лицо за нарушение санитарного законодательства
Статья 57. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда вследствие нарушения санитарного законодательства
Приложение №2
F1. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства)
F4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F6. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F70–F79. Умственная отсталость
F80–F89. Расстройства психологического (психического) развития
F90–F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Психиатрические аспекты соматических расстройств
Все страницы