Социальная медицина как отрасль научного знания.

Рассматривается социальная медицина как отрасль научного знания, основные этапы развития, понятия и категории данного направления исследований, а также связь социальной медицины с другими науками и отраслями научного знания.



ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Социальная медицина – новое направление научных исследований. Социальная медицина как составная часть социальной работы. Предмет социальной медицины. Основные понятия и категории. Природа и механизмы распространения социальных заболеваний. Социальная аномия как ценностно-нормативный вакуум.

Становление основных понятий социальной медицины. Медицина в Древнем Египте. Гиппократ и отношение к общественному здоровью в Древней Спарте. “Канон врачебной науки” Ибн Сины (Авиценны).

Медицина и общество в контексте социальных потрясений ХХ века. Социальные последствия войн и революций. Вклад К. Ясперса в теорию социальной медицины. “Социальная гигиена “ А. Гротьяна и “советская гигиена” Н.А.Семашко. Социальная психиатрия П.Б. Ганнушкина и А.В. Снежневского. Дж. Райл и первый в мире институт социальной медицины. Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны. Социально-медицинские проблемы постсоветского пространства.

Междисциплинарный характер исследований в области социальной медицины. Клиническая, профилактическая и социальная медицина. Социальная медицина и демографические проблемы .Последствия миграции населения. Военная социология, чрезвычайные ситуации и социальная медицина. Соотношение понятий социологии медицины и социальной медицины.

Научно-технический прогресс и социальная медицина. Взаимосвязи с биоэтикой и экологией. Кибернетика и социальная медицина

Социальная медицина и социология преступности. Медико-социальные проблемы анализа личности преступника. Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии.



СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

“Основы социальной медицины” – относительно новая учебная дисциплина в системе высшего образования. В России она вводится впервые с целью привлечь внимание студентов к отрасли научного знания, изучающей общественное здоровье. В нашей стране назрела настоятельная необходимость подготовки высококвалифицированных социальных работников, в частности социальных врачей, способных не только оказать больным психотерапевтическую помощь, но и изменить у своих пациентов отношение к жизни, да и саму жизнь. Актуальность изучения социальной медицины обусловлена глобальным характером современных социальных катаклизмов. ХХ век впервые в истории поставил человечество перед угрозой тотального рукотворного Апокалипсиса. Негативные последствия войн и революций, глобализация экологического кризиса, резкий рост миграции населения из “горячих точек” планеты в благополучные развитые страны и другие негативные последствия научно-технического прогресса – все это вызвало небывалый рост насильственной преступности, алкоголизма, наркомании, токсикомании, эпидемии массовых психозов, резкое снижение качества психического здоровья населения в целом, превративших современный мир в “больное общество”, срочно нуждающееся в помощи не только специалистов в области клинической медицины, но и социальных работников, социальных психологов, психотерапевтов и социальных врачей.

Хотя в России социально-медицинская тематика еще фактически не разработана, наше общество достаточно созрело, чтобы осознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины. И раньше врач вряд ли стал бы отрицать, что он предпочитает лечить больного, а не болезнь. Однако в настоящее время на первый план все с большей силой выдвигается больной организм со всеми его особенностями и проявлениями. Становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы.

Социально-психологические основы изучения общественного здоровья и социальных болезней, общенаучная методология социального познания являются базовыми для подготовки высококвалифицированных специалистов в области социально-медицинского обслуживания населения и способствуют формированию активной жизненной позиции студентов, а также их интереса к самообразованию.



Социальная медицина как составная часть социальной работы

В данном учебном пособии социальная медицина исследуется как составная часть, причем социальная работа рассматривается в широком смысле слова как практическая деятельность в сфере социального обслуживания, помощи и поддержки граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также отрасль науки, исследующая эту деятельность.

Теория и практика социальной медицины являются составной, но далеко не единственной частью социальной работы. Кроме этого в содержание социальной работы включаются организационные, управленческие, правовые, экономические, психологические, педагогические и другие аспекты и технологии. Вместе с тем нередко предмет социально-медицинской теории и практики носит относительно специфический, но самодостаточный характер, и тогда социально-медицинские технологии выступают на первый план, а социальный врач становится интегративным представителем профессии социального работника.

Поскольку в системе социального обслуживания населения имеются специальные социально-медицинские потребности, необходима специализированная социально-медицинская помощь в работе с социально дезадаптированными детьми и подростками, престарелыми, беженцами, мигрантами, жертвами природных, социальных и техногенных катастроф, лицами социально негативного поведения и освободившимися из мест заключения, с людьми, больными алкоголизмом и употребляющими наркотики, жертвами насилия и лицами, склонными к самоубийству, индивидами с физической, психической, социокультурной и тому подобной депривацией.

Для оказания этой помощи нужна специальная подготовка, которую социальный работник может получить в рамках специализации “Технология социальной медицины”.



Предмет социальной медицины. Основные понятия и категории

Медицина – область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

Социальная медицина – отрасль научного знания, изучающая общественное здоровье, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление общественного здоровья, предупреждение и лечение социальных болезней (болезнь – нарушение нормальной жизнедеятельности человека, обусловленное функциональными и (или) морфологическими изменениями).

Предметом социальной медицины является общественное здоровье (здоровье – процесс гармоничного взаимодействия социального и биологического в человеке, обеспечивающий ему устойчивость во взаимоотношениях с внешней средой). Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть “носителей” — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно “вмешивается” в его дела, становится партнером своего пациента. Он отвечает не только за здоровье, но и занимается проблемами организации социальной помощи нуждающимся. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Когда мы говорим, что “носителями” общественного здоровья являются конкретные люди, то имеем в виду также следующее. В каждом конкретном обществе всегда есть группы людей, являющиеся носителями и распространителями тех или иных социальных (и клинических) болезней. Социальные заболевания – болезни человека, возникновение и распространение которых связано, главным образом, с неблагоприятными социально-экономическими и психосоциальными причинами. Это тоже часть предмета социальной медицины.

Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках, социальных и природных обстоятельствах.



Природа и механизмы распространения социальных заболеваний

Природа и механизмы распространения социальных болезней в первую очередь обусловлены спецификой социального развития и болезнями самого общества.

Все живые организмы в нормальном состоянии стремятся к сохранению своего здоровья. Истина эта кажется очевидной. Но столь же очевидно и то, что нас как в природе, так и в обществе окружают различного рода отклонения от нормы, причем порой столь серьезные, что мы характеризуем их в качестве болезней.

Много ли в обществе отклонений от нормы? Вопрос звучит вполне риторически. Конечно же, очень много. Нарушение норм происходит постоянно и повсеместно. От самых незначительных случаев в повседневной жизни, на которые мы просто не обращаем внимание, до самых серьезных отклонений в сфере политики, экономики, межличностных отношений, духовной жизни, которые мы можем охарактеризовать не иначе, как отклоняющееся поведение, часто принимающее форму индивидуальных или массовых психозов и преступлений.

Почему же общество допускает все эти отклонения и не производит “генеральную чистку”, позволившую бы создать абсолютно “правильные” социальные отношения?

Справедливости ради надо сказать, что попытки подобной чистки имели место в истории. Речь прежде всего идет о Германии в период с 1933 по 1945 годы.

В начале XXI века нам вполне понятно, сколь варварским и разрушительным было “очищение” общества подобным образом. Человечество до сих пор еще переживает последствия этой трагедии построения “правильного” режима.

Из сказанного можно сделать первые и вместе с тем важные выводы. Построение абсолютно правильных, “чистых” социальных отношений, институтов, структур просто невозможно. Отклонения от нормы всегда будут иметь место в том или ином виде.

Люди действуют разобщенно, постоянно спорят по разного рода вопросам, подвергают сомнению общие цели. Это приводит к резкому снижению эффективности любой коллективной деятельности, возникновению взаимного непонимания, конфликтам и многим другим дисфункциональным явлениям, с которыми мы, к сожалению, знакомы отнюдь не по учебникам. Нарушение солидарности, снижение сопротивляемости внешним разрушительным воздействиям, в конечном счете, распад – все это симптомы и последствия болезни, которая может охватывать как общество в целом, так и его отдельные составные части. Что же можно и должно делать, дабы сохранять и развивать потенциал социальной солидарности?

Ответ на эти вопросы может быть таким. Развивающиеся и жизнеспособные (а не мертворожденные) социальные системы допускают определенные отклонения от своих норм, но динамично регулируют эти отклонения методами “убеждения и принуждения”, заботясь о том, чтобы отклонения не перешли допустимой грани, за которой наступает цикл распада. При этом особое внимание должно уделяться контролю за “болезнью” социальных структур, то есть таким состояниям и таким отклонениям от норм, которые разрушают или могут разрушить социальные организмы.

Коль скоро речь зашла о природе социальных болезней, то закономерно задаться вопросами, что они собой представляют? Как они возникают? Что лежит в их основе? Иначе говоря, мы предпринимаем вполне медицинский анализ, хотя он и осуществляется в сфере социологии. Одним из принципиальных путей ответа на эти и многие другие связанные с ними “медицинские” вопросы может стать структурный анализ в самом широком смысле.

Социальная структура обладает двойственным характером, если рассматривать ее с точки зрения человека. С одной стороны, она поддерживает рациональную, разумную деятельность, внушает уверенность в прочности устоев жизни и общества в целом. В этом смысле социальная структура обладает как бы терапевтическими свойствами, то есть указывает нам на присутствие свода норм и идеалов, она “врачует” униженных и оскорбленных и стимулирует “сильных” на дальнейший рост. С другой стороны, социальная структура выступает в качестве жесткого ограничения возможного в обществе, она требует, “давит”, наказывает и даже уничтожает (как в социальном, так и в физическом отношениях) тех, кто ей сопротивляется. Этот двойственный характер социальной структуры находит свое отражение и в нашей неоднозначной трактовке ее влияния на отдельную личность. Мы ищем и желаем ее поддержки, но всеми возможными способами сопротивляемся ее нормативным предписаниям, постоянно внушая себе и другим, что наш личный опыт полностью отличен от опыта других людей, что мы абсолютно уникальны и что все требования структуры касаются других, но не нас лично.

Скажем, мы не чужды таким стремлениям, как “сделать карьеру”, “добиться успеха” и т.д. Всего этого можно достичь, если научиться “вписываться” в существующие структуры либо решительно и энергично преобразовывать их таким образом, чтобы они максимально поддерживали вас в вашей деятельности. Притом стратегия “вписывания” и стратегия “преобразования” взаимосвязаны друг с другом и используются по обстоятельствам и согласно общему плану. Поэтому можно сказать, что социальная структура помогает нам реализовать себя и в такой же мере сопротивляется нам в наших попытках подняться вверх по социальной лестнице.

Должны ли мы благодарить социальную структуру или проклинать ее? В сущности, не стоит делать ни того, ни другого. Социальные структуры следует бережно охранять и вместе с тем постоянно, каждодневно изменять и совершенствовать, приспосабливая к нашим интересам и интересам других людей, с которыми мы находимся в солидарных отношениях.

Однако обратимся к тому сопротивлению, которое оказывают нам социальные структуры, постоянно ограничивая нас в наших далеко идущих устремлениях добиться всего сразу и именно сегодня.



Социальная аномия как ценностно-нормативный вакуум

Несмотря на то, что любая социальная структура должна оказывать сопротивление слишком энергичным попытками ее преобразования, тем не менее если это сопротивление перерастает в консерватизм и окостенение, сразу же заявляет о себе болезнь социальной структуры. Абсолютизация сопротивления, принцип “выживания ради выживания” приводят к расшатыванию системы норм и ценностей и в конечном итоге к “болезни” социальной структуры. Она ветшает, начинает давать сбои в тех или иных институциональных сегментах. Эта общая рассогласованность социальной структуры в области нормативно-ценностных параметров социального поведения получила название аномии.

Социальная аномия – болезненное состояние общественной жизни, связанное с утратой значимости социальных ценностей, социальных норм и законов (социальные ценности – социально значимые и одобряемые в данном обществе черты человеческих отношений и поведения людей; социальные нормы – поведенческие стандарты и ожидания, регулирующие действия людей в общественной и частной жизни). Это рассогласованность ценностного мира, дисперсия базовых и производных ценностей, приводящая к смешению норм и идеалов, законного и незаконного, должного и сущего, нарушение сетки регулятивных и контролирующих координат общества и утрата личностью ответственности за свои социальные действия. Аномия выражается в росте преступности, расшатывании нравственных основ общества, углублении конфликта между поколениями, отсутствии взаимопонимания между различными социальными группами.

Говоря проще, аномия – это рассогласованность главных регуляторов (ценностей) социальной структуры (любой социальной общности, организации, группы).

На это можно возразить, что ценности есть нечто эфемерное, не видимое невооруженным глазом, а все проблемы общества проистекают от проблем политики, экономики, социальной жизни. По-видимому, можно сказать и так (хотя это был бы слишком общий и тривиальный ответ). Но дело в том, что за всеми этими “большими” проблемами общества социологи обнаружили невидимые без микроскопа проблемы человеческих регуляторов или ценностей, которые словно на клеточном уровне несут в себе отклонения и, соответственно, все наши социальные болезни.

Таким образом, мы видим, что социальная аномия является одной из главных причин социальных заболеваний.

Болезнь всей социальной структуры (а аномия и есть одно из проявлений этого состояния) не вытесняет другие проблемы общества, но, напротив, помещает их в более широкий социальный контекст, в котором все иные проблемы воспринимаются как доведенная до своего личностного итога прогрессирующая аномия. Если прежде общество наиболее остро реагировало на разлад личности с системой (и, соответственно, возникающее при этом одиночество), то теперь главной болезнью общества стала пустота ценностного мира, иными словами, его “вакуумизация”, имеющая одним из своих возможных следствий и одиночество, и заполнение социального пространства девиантными ценностями.

Не стоит думать, что аномия представляет собой нечто чуждое и потому неведомое нам. Напротив, в современном мире именно Россия, быть может, дает наиболее яркие примеры аномии.

Верно, что в течение многих десятилетий теория аномии не имела в России никакого успеха, будучи известной лишь узким специалистам в области теоретической социологии и криминологии. В самом деле, реалии авторитарного строя с его устоявшейся социальной структурой, не оставлявшей внутри себя незаполненного вакуума социальных отношений, не давали жизненного материала для привлечения теории аномии в качестве теоретического и практического инструмента познания. Аномия либо существовала только в глубинных слоях социальной структуры, либо была полностью элиминирована.

Однако вырождение и последующее падение социальной структуры советского общества резко изменили всю картину. От предельной заполненности социальных пространств российское общество перешло в состояние полного вакуума культурных целей и институциализированных средств. И здесь наступил час теории аномии, которая оказалась наиболее действенным средством анализа новой ситуации переходного периода российского общества,

Диффузия основных и производных ценностных ориентаций в обществе и полная расшатанность представлений о том, что дозволено или не дозволено, привели к удивительному и одновременно трагическому эффекту: в современном российском обществе практически полностью отсутствует изначальная для любого социума реакция солидарности. Никто ни с кем не хочет вступать даже в примитивные союзы. Все взаимодействия ограничиваются краткосрочными, прямыми и узко направленными контактами. Это касается экономических, политических и культурных институтов.

Полное смешение представлений о целях общественной системы на макроуровне (включение в мировое глобальное сообщество, сохранение империи, создание православного теократического государства, возрождение монархии и пр.) приводит к дизассоциации на микроуровне. Последняя дает особенно наглядные примеры аномии. Ориентация на успех, активно и во многом декларативно насаждаемая сторонниками прозападной модернизации, сталкивается с прямо противоположной ценностной тенденцией – стремлением закрепить традиционные ценности православной жертвенности, духовности (нематериальности), страдания во имя высшей цели. Однако весьма примечательно, что даже эта, казалось бы, непримиримая борьба идей и мотивов не приводит к солидаризации партий и социальных групп и генерированию конфликта в национальном масштабе. Напротив, на индивидуальном уровне большинство людей живут в состоянии одновременной ориентации на все указанные ценности разом, меняя их в зависимости от ситуации.

Это, видимо, можно охарактеризовать как “тотальную, или капиллярную, аномию”, которая охватывает не только общественные институты, но и “капиллярные” структуры повседневности.

Аномия заявляет о себе присутствием прежде всего разнообразного и постоянно расширяющегося спектра социальных отклонений. Строго говоря, такие массовые явления, казалось бы, не имеющие ничего общего друг с другом, как неуплата за проезд в городском транспорте, уход от налогов, списывание на экзамене, по сути, обозначают присутствие аномии. То же касается и любых видов преступности. Причем дело состоит не в том, что указанные отклонения имеют место, что может происходить даже в самых “правильных” и стабильных обществах. Главное состоит в том, что эти отклонения принимают массовый характер и под разными предлогами вполне всепростительно воспринимаются обществом. Вот это уже самая настоящая аномия.

К числу легко наблюдаемых и определяемых “индикаторов” аномии можно отнести рост преступности, социальный хаос, “смятение душ”, неясность жизненных целей (“главное для нас – выжить”), резкое снижение предсказуемости во времени тех или иных явлений, связанных с данной социальной системой (“мы живем только сегодняшним днем”), возрастание значимости материальных ориентаций как противоположных нравственным и духовным (“сейчас нам не до духовных запросов”) и т.д. В этом смысле аномия раскрывается как однозначно отклоняющееся, аномальное состояние социальной структуры.

Не обнаружив устойчивых долговременных ориентиров, человек впадает в состояние усталости от своего собственного бытия. Причем эта усталость приобретает окраску неизбывности, непреодолимости. Никакие рациональные усилия, направленные на преодоление аномии (поиски работы, нового партнера, психотерапевтического лечения и т.д.) не приводят к желаемому результату (если аномия носит всеохватывающий характер). Происходит аномичное саморазрушение личности.

Свое первое подлинно теоретическое осмысление аномия получила в социологии Эмиля Дюркгейма, в частности, в его известном исследовании “Самоубийство” (1897).

В этой работе Э.Дюркгейм рассматривает аномию в качестве одного из объяснений самоубийства, причем аномия представляет собой состояние, в которое погружается общество в эпохи внезапных крутых изменений и социальных потрясений. Не все общественные кризисы ведут к аномии и увеличению числа самоубийств.

Например, находясь в состоянии войны, народ обретает общие цели и задачи, которые объединяют общество, обеспечивают мобилизацию его солидарности. Это касается и социальных революций, которые, с одной стороны, повышают солидарность определенных социальных групп, ослабляя при этом, с другой стороны, солидарность групп, теряющих опору в ходе социального катаклизма.

Однако вялотекущие социальные конфликты и кризисы, сопровождаемые экономической депрессией (скажем, послевоенные состояния общества, характеризующиеся массовым отрезвлением относительно подлинных движущих сил, вовлекших общество в военный конфликт), создают, можно сказать, идеальные условия для формирования “потерянных поколений”, аномии и, соответственно, одиночества.

В работе “Самоубийство” Дюркгейм отвергал объяснения самоубийства в терминах индивидуальных психологических мотивов. Для Дюркгейма главный объясняющий фактор – сугубо социальные обстоятельства самоубийства. Оно становилось, в его видении, функцией нескольких социальных переменных: религиозных, семейных, политических, национальных и других форм социальных отношений. При таком подходе к проблеме французский социолог отбрасывал теории, объяснявшие самоубийство наследственными причинами, космическими факторами, психологическим феноменом подражания и т.д. Наиболее ценной чертой дюркгеймовского анализа самоубийства было как раз раскрытие социальной сущности этого явления, которое вытекает из кризисного состояния общества.

Для нормальной жизнедеятельности человека нужна непрекращающаяся регламентация и регуляция как его внешней (социальной), так и внутренней (биологической) природы. Когда общество чрезмерно ослабляет свой контроль над индивидом, возникает состояние ненормальности, ведущее к распаду личности. Индивидуальные желания, вытекающие из биологической природы человека, непомерно возрастают, общество и индивид дезинтегрируются.

В “Самоубийстве” аномия рассматривается как моральный кризис, при котором на почве общественных потрясений нарушается система моральной регуляции человеческих страстей, что ведет к такому моральному состоянию, при котором возникает отклоняющееся поведение, крайнее проявление последнего – самоубийство. “В момент общественной дезорганизации, будет ли она происходить в силу болезненного кризиса или в период благоприятных, но слишком внезапных социальных преобразований, общество оказывается временно неспособным проявлять нужное воздействие на человека, и в этом мы находим объяснение резких повышений кривой самоубийств...”

Социальная аномия развивается тогда, когда быстрые общественные и экономические изменения нарушают сложившуюся систему общественных отношений, что приводит к формированию “потерянных поколений”, аномии и, соответственно, одиночеству. Вследствие этих нарушений ожиданиям человека не суждено осуществиться, и это становится очевидным и для самого человека. Опрокидывание традиционных норм, утрата ограничений ведут к появлению у людей чувства существования в пустом пространстве без каких бы то ни было ориентиров. Не найдя “осей координат”, некоторые люди устают от существования и одиночества. Их целерациональные усилия становятся бесполезными, жизнь теряет ценность, и следствием этого может стать аномичное саморазрушение – самоубийство как крайняя степень аномии.

Дюркгейм пытался выяснить, в какой степени отклоняющееся поведение зависит от культуры, понимаемой как система норм и ценностей. Аномия вызывается ослаблением значения и веса моральных норм, регулирующих человеческую деятельность, а ослабление уважения к существующей морали – ломкой механизмов регуляции общественных целей.

Иначе дело обстоит с общественными потребностями, проявления которых Дюркгейм видел в стремлении к богатству, власти, роскоши. Границы их удовлетворения неопределенны, жажда общественных вознаграждений беспредельна. Эти страсти никогда полностью не удовлетворяются. Возникает вопрос об оптимальности их развития и реализации. До какого предела может и должна развиваться человеческая активность, чтобы эти потребности нашли свое полное воплощение? Не ведет ли все большее увеличение потребностей к настоящему бедствию, суть которого в противоречии между растущими потребностями и реально достижимыми целями? Как должна происходить дифференциация потребностей согласно профессии, общественному положению?

Эти вопросы носили у Дюркгейма, по сути, риторический характер. Если не обуздать неким образом “страсти души”, то они ведут к воцарению в обществе аномии. Альтернативой ей могло стать лишь нравственное преобразование всего сообщества – своего рода моральная революция.

Экономическая аномия – это нарушение установленного порядка, фиксирующего с относительной точностью максимальный уровень материального благосостояния каждого общественного класса и устанавливающего определенные рамки на шкале доступного, возможного и допустимого накопления материальных благ. Разрушение этой установленной ранее шкалы и возникновение новых соотношений на ней, а равно и появление новых социальных групп “лидеров” и “аутсайдеров” немедленно сопровождается возникновением аномичных состояний. Наряду с макроуровнем (экономическими институтами общества) Дюркгейм рассматривал и микроуровневые институты, в частности семью.

Семейная аномия – нарушение равновесия и дисциплины, обеспечиваемых семьей и семейной моралью. В семье разрушаются роли и ценностные ориентиры, соотношение между поколениями, детерминанты власти и т.д.

Состояние аномии возникает как в случае резкого и очевидного ухудшения экономического положения, так и в случае внезапного наступления благоденствия. В обоих случаях утрачивается привычный образ жизни, социальный порядок дезинтегрируется, его регуляторные функции ослабевают. Нарушается общественное равновесие, одни индивиды быстро возвышаются, другие теряют свое положение в обществе, колеблется и дезорганизуется сама общественная структура. Индивид теряет способность приспосабливаться к социальным преобразованиям и новым социальным требованиям. Исчезают четкие правила и нормы морали и поведения, старая иерархия ценностей рушится, а новая еще не сложилась. На вопрос о том, каким образом степень интеграции социальной структуры может служить причиной самоубийства, Дюркгейм отвечал ссылкой на психологическую конституцию человека, которая требует цели, стоящей выше его, а в слабоинтегрированном обществе такая цель отсутствует, и индивид, обладающий слишком острым восприятием самого себя и своей ценности, стремится быть своей единственной целью, а поскольку такая цель не может его удовлетворить, он влачит апатичное и безучастное существование, которое кажется ему лишенным смысла. Для характеристики морального сознания и психологического состояния индивидов Дюркгейм постоянно использовал следующие выражения: вечное состояние неудовлетворенности, мучение, устойчивое разочарование, бесполезность, дезориентированность, болезненное беспокойство, тревожность, бессмысленность, нетерпимость, жадность, конкуренция, поиск своего места в социальной структуре, чувство прав без обязанностей, ориентация на потребление и удовольствие, отсутствие чувства солидарности с окружающими, выход человеческих желаний и стремлений за рамки возможного их удовлетворения, отсутствие опыта выполнения полезных функций и служения цели, большей чем собственные интересы, отрицание человеческих способностей к упорядоченной и уравновешенной жизни, в которой каждый знает свое место и обязанности.

Альтернативой аномичному состоянию общества может стать лишь глубокое нравственное преобразование всех сфер общежития. Дюркгейм полагал, что только мораль может принудить человека к самоконтролю, привести его потребности в соответствие с их возможным удовлетворением. Как физические, так и общественные потребности зависят по своему происхождению “только от индивидуума”. Общество рассматривается им не как производитель и источник потребностей, а как их ограничитель и средство удовлетворения. В нормальном состоянии общество устанавливает пределы потребностей в роскоши, которые в условиях аномии (безнормности) становятся ненасытными. “Необходима регулирующая сила морального характера”. Так возникает его концепция благотворной для индивида регулирующей силы общества.

Дюркгейм полагал, что в моральном сознании общества существует нетерпимость к роскоши. Общество должно было бы обеспечивать равенство и классовую справедливость благодаря своему моральному авторитету, играющему главную роль во всех общественных делах. Но в случае внезапного нарушения равновесия, прежде всего в экономической сфере, нормальная моральная регламентация нарушается.

Во время экономического кризиса человеческие потребности должны быть уменьшены, и приспособление к этому бывает долгим и мучительным. Если же кризис сменяется подъемом, потребности увеличиваются сверх меры, установленные моральные правила теряют частично свою силу, индивид ищет максимума благ для себя лично, причем за счет других. Человек, оказываясь вовлеченным в борьбу за блага, теряет всякие масштабы дозволенного. Во время кризисов, социальных революций и т.д. одни индивиды внезапно возвышаются, другие попадают на низшие ступени иерархии. Все это вместе лишает индивида надежной опоры, каковой является общественная связь, дисциплина, чувство принадлежности к группе. Анализируя исключительные ситуации и кризисы социальной организации, Дюркгейм делал вывод о необходимости морального и культурного регулирования общественных целей и утверждения гибких ограничений, диктуемых реальными общественными возможностями.

Рассмотрение Э. Дюркгеймом аномии, включавшее классификацию и анализ различных форм этого явления, имело своей конечной целью создание, хотя бы и в теории, таких условий, которые уничтожали основу безнормности и обесценивания общественных ценностных регуляторов. В заключение к “Разделению общественного труда” французский социолог высказал свою мечту об обществе, в котором отдельные индивиды руководствовались бы системой норм и принципов (то есть моралью), призывающей их (индивидов) раз и навсегда удовлетвориться данным положением в системе разделения общественного труда и не стремиться к большему. Так, несколько упрощенно и явно не без влияния социалистических настроений, которым Дюркгейм был не чужд, он видел пути снятия общественной и личной аномии и установления подлинной солидарности. Общественная мораль, гармоничное разделение труда и солидарность должны были бы поглотить эгоизм отдельных индивидов и уничтожить основу аномии, а равно и одиночества, что способствовало бы оздоровлению общества в целом, отдельных социальных групп и индивидов.

Наряду с Э.Дюркгеймом, американский социолог Роберт Кинг Мертон внес неоценимый вклад в развитие теории аномии как отклоняющегося состояния социальной структуры общества. Им были написаны фундаментальные труды, в значительной степени фокусировавшиеся на проблеме разложения общественных ценностей.

Для лучшего восприятия теории аномии Мертона рассмотрим общие основания его теории социальной структуры, так как именно “выпадение” из социальной структуры, несоответствие ее требованиям приводит к возникновению, согласно Мертону, аномичных явлений.

Понятие структуры, по Мертону, подразумевает в качестве своего главного свойства стабильность, упорядоченность, “целерациональность”, предсказуемость. Все эти характеристики выражают принципиальную умонастроенность Мертона – вольно или невольно уходить от развернутого определения социальной структуры как таковой, придавая более важное значение отклонениям социальной структуры от своего “нормального” состояния, охарактеризованного выше. К числу подобных отклонений относится аномия.

Более того, создается впечатление, что Р. Мертон использует аномию в качестве средства негативного определения социальной структуры. Иначе говоря, с помощью анализа “болезни” он стремится воссоздать картину функционально здорового “организма” общества. Такой метод вполне допустим и многократно был использован в социальных науках.

Р. Мертон существенно модифицирует концепцию аномии Дюркгейма. Последняя акцентировала безнормность, бесцельность и дезинтеграцию социального порядка. Мертон же исследует социальную ситуацию в категориях дисбаланса между культурно осознанными целями поведения и требованиями социальной структуры, в силу определенных причин препятствующей их реализации.

Социальная структура раскрывается Мертоном как совокупность “институционализированных норм” и связанных с ними “законных институционализированных средств” достижения целей. Проще говоря, предполагается, что цели могут быть достигнуты, а идеалы реализованы только в рамках социальной структуры, то есть узаконенных, общепринятых, связанных с социальными институтами общества средств достижения целей и воплощения идеалов. Игнорирование институциональной стороны общества приводило бы к анархии и распаду солидарности, ибо в этом случае каждый индивид или же каждая группа вели бы “игру” по разнородным правилам.

Коль скоро социальная структура имеет два взаимосвязанных аспекта – культурные цели и интитуциональные средства, – то остановимся на их рассмотрении более подробно.

К области культуры Мертон относит “организованные нормативные ценности” и связанные с ними “определяемые культурой цели”. В иных терминах область культуры (по Мертону) можно определить как мир человеческих идеалов, руководящих поведением личности. С одной стороны, культура задает цели поведения, с другой – определяет ценности. В совокупности цели и ценности создают координатную сетку, в рамках которой происходит саморазвитие и самореализация человека.

В самом общем виде культурный аспект являет собой мир желаемого, мир устремленности; институциональный аспект – это система ограничений, впрочем, совершенно необходимых для поддержания солидарности в той или иной социальной общности. В свою очередь аномия становится результатом рассогласованности (если не конфликта) между культурой и институциональной структурой, выражающейся прежде всего в невозможности достичь определяемых культурой целей нормальными, законными, установленными обществом средствами. Степень такой невозможности определяется самыми различными факторами – социально-психологическим типом личности, социальным статусом индивида, величиной давления на него со стороны социальной структуры.

Самого различного рода разбалансированности отношений культурных целей и институционализированных норм приводят к возникновению аномии. Реакция социальной структуры, препятствующая, в отношении того или иного индивида, его целедостижению и поощряющая другого, может вызвать спонтанный взрыв нонконформизма, крушения норм и развитие ситуации безнормности и беззаконности, дисфункцию социальных институтов и общую дезорганизацию социальной структуры. Обратная, отраженная реакция может бумерангом разрушить систему верований и идеалов, ради которых индивид вольно или невольно вступил в конфликт с институтами общества, вызывая конфликтную противоположность ценностей и целей, трудности идентификации индивидов в ценностном многообразии (затруднение в ответе на вопрос: кто есть кто?), непредсказуемость реакции окружающих, разложение систем моральных ценностей и отсутствие идеалов.

Аномия вовсе не обязательно должна всегда и при всех обстоятельствах носить тотальный характер. Она обладает своей собственной динамикой. Она может быть эпизодической (смена разочарований периодами бурной целеустремленной активности) или сегментированной (то есть охватывать отдельные “зоны” социальной деятельности индивида, скажем, семейные отношения или профессиональную среду). Но в своем развитом виде аномия охватывает большую часть или все области социальной жизнедеятельности индивида, в чем, в конце концов, и состоит смысл аномии. Настоящая аномия наступает именно тогда, когда еще остававшиеся “островки” социальной стабильности и рациональности поглощаются ценностным вакуумом и нравственной бессмыслицей. Глубокий драматизм аномии состоит в том, что индивид уже не обладает возможностью изменить ни себя (отказавшись от прежних целей и идеалов), ни свое институциональное окружение.

Особого внимания требует понятие “ценностный вакуум”. Оно, в принципе, означает не столько полное отсутствие ценностных регуляторов поведения (подобную ситуацию просто трудно представить даже теоретически), сколько их фрагментированность и рассогласованность. В различных поведенческих эпизодах индивид может подчиняться ценностным направляющим локального или низшего уровня. Но в целом эти эпизоды не складываются в единую систему поведения, они легко дробятся на составляющие, постоянно видоизменяются. На практике это означает поведение, характеризующееся частой сменой убеждений (причем сменой, активно и “доказательно” аргументируемой).

Открытие аномических приспособлений дало Мертону возможность объяснить не только самоубийства (подобно тому, как это сделал Дюркгейм), но и правонарушения, преступность, психические расстройства, алкоголизм, наркоманию.

Согласно Мертону, главное средство противостояния аномии заключается в правильном семейном воспитании, направляющем ребенка по соответствующему руслу приспособления к требованиям структуры. Взаимодействие ребенка и родителей – сложный процесс, который может либо предрасполагать ребенка к будущей аномии, либо элиминировать ее до возможных пределов. Ребенок усваивает доминирующий тип приспособительной реакции, свойственной его родителям, и делает его как бы отправной точкой своей собственной социализации. Из этого вовсе не следует, что ребенок во всем копирует или будет копировать своих родителей, но в любом случае он выработает свою реакцию на поведение родителей.

Преднамеренно теоретический ракурс рассмотрения одиночества и аномии вовсе не исключает краткого рассмотрения прикладных сфер, где указанные теории обретают свое реальное практическое звучание. Одна из указанных областей связана с предпринимательской деятельностью, точнее, с корпоративным бизнесом.

Американский исследователь Роберт Сейденберг весьма искусно, с социологической точки зрения, проанализировал проблему одиночества в семьях представителей крупного корпоративного бизнеса в США. Институт семьи, в данном случае семьи бизнесмена, стал своеобразным “магическим кристаллом”, в котором нашло свое отражение состояние одиночества и его динамика в структурах предпринимательской деятельности в целом.

Исходной позицией Р. Сейденберга, сформи­ровавшейся у него в ходе предварительных наблюдений за частной и деловой жизнью американских предпринимателей, стало признание высокого уровня аномии и одиночества, характерных для этой среды. Частые разъезды по стране и миру, чувство постоянного делового риска и деловой ненадежности, необходимость лицедействовать, дабы скрыть истинные эмоциональные состояния, повышенная осторожность в установлении каких-либо контактов с людьми, забота о сохранении деловой тайны даже от жены и близких – все это, по мнению Сейденберга, ведет к социально-психологической изоляции бизнесмена и формированию его одиночества.

Семья фактически оказывается слабой защитой от описанного выше дистресса. Согласно стилю жизни среднестатистического предпринимателя, семья играет в общем и целом второстепенную роль, заполняя его свободное время, когда таковое имеет место. Роль же главных компенсаторов дистрессового состояния играют иные факторы – рост служебной карьеры и азарт конкурентного игрока. Именно эти два фактора (но не семья) противостоят одиночеству и могут субъективно рассматриваться бизнесменом как нечто такое, что снижает его одиночество.

Что касается жен крупных бизнесменов, то, несмотря на их кажущееся внешнее благополучие, они по большей части испытывают жесточайшее одиночество не в последнюю очередь вследствие своей “невключенности” в смысловой ценностный ряд своего супруга. Это ведет к потере “корпоративной женой” своего Я, то есть личностной самоидентичности.

В итоге, по мнению американского социолога, семья корпоративного бизнесмена стала генератором одиночества в обществе, порождая многочисленные проблемы, такие как разводы, неполные семьи, дети без родителей и др.

Развитие теории аномии в “постмертонианской социологии” показывает, что наиболее влиятельные социальные структуры и институты (прежде всего политические и экономические) не способствуют снижению указанных явлений, а, напротив, придают им еще большее распространение. Поскольку в мире ныне господствуют несколько весьма убедительных эсхатологических моделей (экологическая опасность, глобальное потепление климата, истончение озонового слоя атмосферы, демографический взрыв, оскудение ресурсов земли и ее плодородия, распространение СПИДа и превращение его в пандемию и др.), то представляется вполне возможным присоединить к печальному алармистскому списку и аномию. Она здесь, она среди нас, она и там, где, по логике вещей, должен господствовать прогресс и преобладать разумная целерациональность. Аномия оказывается все более тесно связанной с наиболее мощными экономическими и политическими институтами (частное предпринимательство и легальная демократия), которым, по идее, должно принадлежать будущее.

И хотя общество реагирует на наступающие аномии разного рода терапевтическими программами (психотерапевтическое консультирование, установление “человеческих отношений” на производстве, разыгрывание “человеческой карты” в СМИ и социально ориентированной рекламе и т.п.), они, как представляется, даже в первом приближении не могут сыграть сколько-нибудь существенной роли в нейтрализации деструктивного воздействия аномии. Она уходит своими корнями в базовые структуры общества.



Медицина в Древнем Египте

Аменхотеп IV, или Эхнатон (XV в. до н.э.). был реформатором не только в области религии, но и в области медицины.

Он выступил против всесилия фиванских жрецов с их колдовством, знахарством, магией. Возвысил врачей: международный медицинский знак — “кадуцей” (змея, обвивающая кубок) – появился при Эхнатоне. Развалины Луксора и Эль-Амарны сохранили рецепты некоторых лекарств и последовательности проведения хирургических операций, а также описания различных телесных и душевных недугов. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость.

Врачи Древнего Египта знали анатомию человека и клинику многих заболеваний. Они различали врожденные и приобретенные болезни. Так, в Каирском музее хранится каменная статуя, изображающая фараона Рамсеса II. Интересно, что на скульптурном изображении отражена болезнь вен левой голени фараона и следы хирургического вмешательства, что подтвердилось при изучении его мумии. Там же находится и статуя самого Эхнатона — мужчины с большой головой и узкими плечами. И в наши дни в Египте можно на каждом углу купить каменную голову Эхнатона — огромный череп (за счет непомерно больших теменных костей). По этим признакам можно определить его болезнь, хотя мумия фараона-реформатора не сохранилась.

Впрочем, после смерти Эхнатона жрецы вернули свое прежнее положение и реформы были остановлены. Врачи в своей деятельности должны были вновь подчиниться жрецам.

Должна была пройти почти тысяча лет, чтобы в соседней с Египтом Греции родился человек, поднявший медицину до уровня важнейшей государственной дисциплины.



Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья

Любой современный врач знает о Гиппократе (ок. 460 – ок. 370 до н.э.) хотя бы четыре вещи:

1) клятву Гиппократа;

2) маску Гиппократа (выражение лица при сердечно-легочной недостаточности);

3) шапку Гиппократа (повязку, которая накладывается на голову при травмах черепа);

4) характеристику темпераментов, сформулированную Гиппократом (сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик).

Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей “асклепииды”, или “эскулапы”. Гиппократу было 30 лет, когда началась Пелопоннесская война, в которой победила Спарта. Самый активный период деятельности Гиппократа совпадает с расцветом Лакедемона (Спарты). Гиппократ умирает в возрасте 90 лет, и вслед за ним уходит в небытие величие Спарты после её поражения в войне с Фивами. Сам он никогда не был в Спарте. Но именно государственный опыт Лакедемона, особенно положение врача в Спарте, тщательно изучался Гиппократом.

Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи.

Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего, фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен. Он отверг само понятие “несовместимые с жизнью повреждения” (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Из опыта Спарты он заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др.). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: “Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой!”. Последователь Гиппократа — Асклепиад (II—I вв. до н.э.), древнеримский врач, грек по происхождению, пытался смягчить спартанскую суровость некоторых медико-социальных взглядов своего учителя. К гиппократовским заповедям он добавил: “Лечить надежно, скоро и приятно”, — хотя это и не вошло в клятву врачей. В год смерти Гиппократа родился Теофраст — друг и последователь Аристотеля, прославившийся как крупнейший представитель перипатетической школы. В контексте нашей темы он интересен тем, что разработал 30 характерологических типов (на основании гиппократовских темпераментов и представлений об этосе человека). Все “характеры”, описанные Теофрастом, присущи людям с отклоняющимся от нормы поведением. Таким образом, он первым поднял важную для современной социальной медицины проблему девиантного и делинквентного поведения. У Теофраста в дальнейшем было много последователей. Именно “Нравственные характеры” принесли ему всемирную славу. Даже Аристотель не остался равнодушным к тому, что сделал его ученик и друг. Опираясь на понятие “этос”, он создал совершенно новую отрасль философского знания — этику.



“Канон врачебной науки” Ибн Сины (Авиценны)

Социальная значимость и положение врачей были достаточно высоки на исламском Востоке. Ибн Сина (Авиценна для Запада) был придворным лекарем и визирем при нескольких халифах. Он родился в 980 г. близ Бухары и умер в 1037 г. в Хамадане. Много путешествовал по всему миру, от Китая, Японии и Индии до Англии и Испании. Главным его интересом и занятием всей жизни была медицина, хотя при этом он был и выдающимся математиком, физиком, философом, литератором, государственным деятелем. Основной свой энциклопедический труд он назвал “Книгой исцеления”, хотя в ней нет ни одного раздела по медицине. Она включает следующие разделы: 1. Логика. 2. Физика. 3. Математика. 4. Метафизика. Обобщение своей врачебной практики и опыта медиков стран, где он бывал, Ибн Сина включил в “Канон врачебной науки”, создав первую в истории медицинскую энциклопедию, которая сразу стала пользоваться огромной популярностью во всем цивилизованном мире. “Медицинская энциклопедия” Авицен­ны переводилась на латинский язык 30 раз. На русский язык она впервые была переведена в 1954—1960 годах.

Нельзя понять разделы “Медицинской энциклопедии” Авиценны без “Нравственных характеров” Теофраста и “Этики” Аристотеля. Именно на этих трудах базируются социально-медицинские воззрения Ибн Сины. Он ввел в научный и врачебный обиход представления о врачебной этике и деонтологии (от греческого “деон” – должное; совокупность норм и принципов профессиональной этики медицинского работника) — важнейших составных частях социальной медицины.

Задолго до Ибн Сины врачи добились самого высокого положения при дворах халифов. Они не только отвечали за здоровье самих халифов и их окружения, но и решали множество социально значимых задач. В планах любого военного похода учитывалось и мнение врачей. На них возлагались как минимум следующие задачи:

1) физическое и нравственное состояние войска;

2) гигиена воинов и живности (лошадей, верблюдов, коров, птицы и т.д.);

3) половое (сексуальное) обеспечение воинов;

4) рацион питания войска;

5) медицинская помощь раненым;

6) профилактика эпидемий в войсках;

7) учет природно-климатических условий территорий, куда направлялось войско;

8) санитарно-эпидемиологическое состояние населения, которое завоёвывалось;

9) последствия (природные, эпидемиологические, социальные, медицинские) военных действий.

Таким образом, врачи времен халифов оказывали воздействие на многих людей — от халифов до простых смертных. Мнение врача учитывалось при решении многих вопросов: кому, когда и на ком жениться, что следует делать, а от чего нужно воздержаться и т.д.

Во времена халифов нравственная чистота и жизнь по совести считались непременными атрибутами здорового образа жизни. Ибн Сина впервые одел медицинских работников в белые одежды. Белый халат как символ чистоты и незапятнанности стал знаком медицинского работника.

Можно привести много славных имен из истории медицины, сыгравших значительные роли и в становлении институтов социальной медицины, в том числе и наших, отечественных. Но нам хотелось бы обратить внимание на другое: все основные понятия, которыми оперирует медицина и ныне (жизнь, смерть, умирание, боль, болезнь, инвалид, врожденная или приобретенная болезнь, страдание, переживание, лечение, лекарство, операция и т.д.), и все основные медицинские каноны были заложены и сформировались в те далекие времена. Это поможет нам более четко определить роль и место социальной медицины в современном обществе.



Социальные последствия войн и революций

XX век вошел в историю как век мировых войн и революций. Рушились казавшиеся ранее незыблемыми империи, менялась картина мира. Самое страшное, что приносят войны и революции, — это разрушение социально-психологической защиты как населения в целом, так и конкретных людей в частности. Бытовые инфекции и инактивные факторы становятся чрезвычайно вирулентными для физически, психически и морально ослабленных людей.

Войны XX века впервые явили миру оружие массового поражения, вызывающее массовые заболевания. После сражений первой мировой войны человечество узнало заболевания от использованных в качестве оружия отравляющих веществ. С медико-социальными последствиями применения ядерного оружия оно не может справиться со времен второй мировой войны. Современным страшным оружием стали противопехотные мины (движение против их использования имеет широкий общественный резонанс). “Неясный” биологический фактор начал оказывать серьезное болезненное воздействие на участников “бури в пустыне”. Еще до конца неизвестны последствия применения ДДТ американцами во время войны во Вьетнаме.

Мы назвали лишь некоторые аспекты медико-социальных проблем, возникающих в результате революций и войн. К ним, безусловно, следует отнести также нравственные и правовые проблемы на пересечении социальной медицины и этики (например, права человека), социальной медицины и пенитенциарной социологии (речь идет о всплеске массовой преступности, выступающей как результат социальных катаклизмов), социальной медицины и социальной психологии (современные научные знания ставят на повестку дня учет комплекса неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекса вины, испытываемого народом-победителем). Здесь же приходится упомянуть и такую серьезную проблему социальной медицины, как миграция огромных масс населения, сопровождающаяся многочисленными психическими нарушениями и травмами.



Вклад К.Ясперса в теорию социальной медицины

Простому ассистенту психиатрической клиники в Гейдельберге К. Ясперсу (1883–1969) известность принесла книга “Общая психопатология”, которая была опубликована в 1913 г. как учебник по психиатрии для студентов. Закончив ее, Ясперс сложился не только как клиницист-психиатр, но и как философ. Вряд ли он исчерпал себя как врач-практик и теоретик, но в 1915 г. Ясперс отошел от медицинской деятельности. В 1919 г. он заканчивает книгу “Психология мировоззрений”, которая принесла ему славу теперь уже как философу. А затем увидели свет блестящие работы “А. Стринберг и В. Ван Гог” (1922) и “Ницше” (1936). К нашумевшим работам К. Ясперса нужно отнести также трактат “О немецкой вине” (1946). Он был автором множества публикаций на самые различные темы, и его публичные выступления собирали многочисленную аудиторию. Но он всегда оставался врачом...

При жизни Ясперса вышло семь изданий его “Общей психопатологии”. В первых четырех главах этой работы много “философичности”, поскольку автор обращается к социальным аспектам медицины. Но в главах 10 (“Наследственность”) и 14 (“Биографика”) Ясперс выходит на новые позиции — на позиции социального медика. Разделы “Наследственность как фундаментальный факт бытия”, “Применение генетики в психопатологии”, “Исследование близнецов” (намного опередившее споры по ныне актуальной проблеме клонирования) представляют существенный интерес для современной социальной медицины. Часть 5 книги неоднократно переписывалась. Только в седьмом издании она была окончательно завершена, и Ясперс выступает здесь как сформировавшийся социальный медик.

Ясперс — первый в истории социальной медицины XX века психиатр, внесший в развитие и становление ее предмета значительный вклад. Ясперс подходил к больным и осмысливал клинические феномены болезней как мыслитель широкого кругозора, поэтому он счел необходимым, во-первых, обращаться к социальным предпосылкам заболеваний (в том числе и наследственных), а во-вторых, учитывать их социальные последствия. Будучи философом, за каждым конкретным заболеванием он видел социальные истоки и место в общей картине показателей состояния общественного здоровья.

Карла Ясперса по праву можно считать первым врачом, положившим начало исследованию такого важного аспекта социальной медицины, как “здоровье и общественные катаклизмы”. “Общая психопатология”, если её прочитать под этим углом, есть не что иное, как энциклопедия человеческих реакций (не только психических, но и соматических) в экстремальных условиях. Ясперс был врачом-философом и работал во время тотальной перекройки мира. Особо следует подчеркнуть его научное предвидение: он наметил и определил многие направления дальнейшего развития социальной медицины (социо-биологическую и социо-психологическую проблемы; узловые проблемы, общие для социальной медицины и пенитенциарной социологии; проблему влияния научно-технического прогресса на здоровье людей и т.д.).



“Социальная гигиена” А. Гротьяна и “советская гигиена” Н.А. Семашко

Не менее ясно, чем Ясперс, понимал необходимость новых подходов к традиционной клинической медицине Альфред Гротьян. Но его новации строились на несколько иных основаниях.

А. Гротьян (1869–1931) родился в семье потомственных врачей. Одновременно с медициной он увлекался социологией, политэкономией, социальной экономией. Работая в Берлине в должности врача-ординатора неврологической поликлиники, он приобрел известность как участник политических дебатов и активный член политико-экономических семинаров Г. Шмоллера. Совмещение этих интересов сделало его пионером нового течения врачебно-гигиенической мысли Германии.

Гротьян стремится обосновать науку о здоровье социологией, социальной и политической экономией. Его научные представления приведены в монографии “Социальная патология” (1912), которую по праву можно назвать первым учебником по социальной медицине. В этой книге Гротьян рассматривает основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности, законов распространения, социальных последствий и путей социального противодействия им. Кроме того, свои идеи он широко пропагандирует в различных статьях и журналах, выходивших на всех европейских языках, в том числе и на русском. С 1920 г. он успешно формирует социальную гигиену как новую дисциплину и становится первым в Германии профессором социальной гигиены в Берлинском университете. В последние годы жизни его научные интересы были прикованы к проблеме рождаемости. Он был сторонником рационализации размножения человека, видя на этом пути возможность преодоления наследственных заболеваний.

В нашей стране до недавнего времени социальная гигиена являлась теоретической и практической основой организации здравоохранения. Важную роль в таком положении дел сыграл в свое время Н.А. Семашко.

Николай Александрович Семашко (1874–1949) вошел в нашу историю прежде всего как выдающийся государственный и партийный деятель. Участник революции 1905—1907 гг. и Октябрьской революции, по образованию врач, в 1918 г. он стал наркомом здравоохранения РСФСР. Под его руководством осуществлялось строительство советского здравоохранения. (Здравоохранение – система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.) В 1922 г. по инициативе и под руководством Н.А. Семашко на медицинском факультете I Московского Университета была организована кафедра социальной гигиены. Подобную кафедру во II Московском Университете в 1923 г. организовал и возглавил З.П. Соловьев, единомышленник и соратник Семашко. А с 1927 по 1936 г. под руководством Н.А. Семашко вышли 35 томов Большой медицинской энциклопедии. Как врач-организатор Семашко проявил себя безукоризненно в решении наисложнейших медицинских задач времен Гражданской войны и в последующие за ней годы разрухи. Будучи убежденным большевиком и прочно стоя на платформе марксистско-ленинско-сталинской идеологии, в этом ключе он проводил и реформы здравоохранения. Семашко искренне считал, что “...болезни (не только инфекционные, но и сердечно-сосудистые, нервно-психические и др.) есть пережиток прошлого государственного строя, что при коммунизме их не будет. Коммунистическое общество есть общество здоровых людей. Улучшением условий труда и быта, развитием гигиены, полноценным питанием, физкультурой... можно решить в советском обществе все медицинские проблемы!.”



Социальная психиатрия П.Б. Ганнушкина и А.В. Снежневского

Петр Борисович Ганнушкин (1875—1933) считается основателем советской научной школы психиатрии. (Психиатрия – область клинической медицины, изучающая проявления, причины и механизмы развития психических болезней и разрабатывающая методы их лечения, профилактики и организации помощи психическим больным). Дружба с А.В. Луначарским, Я.М. Свердловым, Ф.Э. Дзержинским позволяла ему продвигать свои “научные установки”. Благодаря “научным установкам” красного профессора, силами компетентных органов бомжи, калеки, юродивые в одну ночь были собраны и выселены из Москвы за 101 км. Так образовался мегаполис для “психически неполноценных” (выражение Ганнушкина) — ныне всемирно известная, крупнейшая в России психиатрическая больница им. В.П. Яковенко. Этой общественно полезной акцией он приобрел себе звание “социального психиатра”. Ганнушкин полагал, что “психиатрия в классовом обществе, особенно во время жесточайшей классовой борьбы, не может не быть репрессивной”. Лица, которые вели антисоветскую пропаганду и агитацию, распространяли заведомо ложные измышления, порочащие государственный и общественный строй, были отнесены им к так называемым пограничным характерам и поэтому могли быть госпитализированы принудительно в психиатрические больницы.

В 1923 г. в СССР был приглашен молодой швейцарский профессор психиатрии, ученик корифея немецкой и европейской психиатрии Э. Блейлера, друг К. Юнга и 3. Фрейда, Иван Борисович (Иоганн Борух) Галант. Пригласил его А.В. Луначарский без ведома П.Б. Ганнушкина, посулив Галанту кафедру психиатрии в Москве. Ганнушкину новый маститый конкурент был ни к чему, и он методически его “изводил”.

Вначале Ганнушкин придрался к Галанту формально: дипломы доктора и профессора были не советские (хотя Галант защитился в ведущей мировой психиатрической клинике!), значит, не могут быть признаны в СССР. Иван Борисович преодолел эту преграду, успешно защитившись в Москве и став доктором наук по психиатрии. Тогда начинаются гонения с другой стороны: еврея Галанта объявляют “троцкистом”. Ганнушкин “по дружбе” кладет его в психиатрическую клинику, “чтобы избавить от тюрьмы для политзаключенных”. Галант проводит год в психиатрической клинике, вплоть до смерти Ганнушкина. Затем, в 1935, уезжает на Дальний Восток, где формирует кафедру психиатрии в Хабаровском государственном медицинском институте, которую возглавляет до 1968 года.

П.Б. Ганнушкин и Н.А. Семашко представляли “лицо” советского здравоохранения на ранних его этапах. С годами это “лицо” мало изменялось, разве что дряхлело, пока не исчезло вместе с государственной системой. Конечно, в СССР были хорошие психиатрические школы (в том числе Московская и Ленинградская), это признавалось во всем мире. Но социальные нужды и проблемы решались нередко отечественными психиатрами как политические и идеологические задачи.

После становления Советского государства психиатрия берет под свою “опеку” психическое здоровье человека (включая в него нравственное, политическое и идеологическое).

Советскую психиатрию олицетворяли Институт общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Андрей Владимирович Снежневский (1904–1978), советский психиатр, основатель научной школы, академик.

Если во времена П.Б. Ганнушкина чрезвычайно высок был процент психопатий, то во времена А.В. Снежневского — шизофрении. Оппоненты обвиняют его в том, что, будучи на службе карательных органов, он “выдумал” так называемую вялотекущую шизофрению. Это, по Снежневскому, форма шизофрении, протекающая без явного бреда и галлюцинаций, долго не приводящая к слабоумию. Чаще всего она проявляется асоциальностью или антисоциальностью образа жизни пациента. Естественно, в эту группу попадали все инакомыслящие, уклоняющиеся от службы в армии, пытающиеся уйти в монастыри, бродяги. Яркие примеры — поэт Иосиф Бродский и математик А.С. Есенин-Вольпин. Именно за счет этой формы больных шизофренией на душу населения в нашей стране в 80-е годы было в 3 раза больше, чем в США, в 2 раза больше, чем в Западной Германии, Австрии и Японии. Диагноз “вялотекущей шизофрении” (а значит и пожизненный учет в ПНД) мог быть выставлен и амбулаторно, и согласно письменным заявлениям соседей, или родственников, или сослуживцев “больного”. Человек, получивший диагноз больного “вялотекущей шизофренией”, выпадал из социальной жизни (так, к примеру, ему нельзя было управлять автомобилем, работать в некоторых учреждениях, поступать во многие вузы, он становился невыездным и т.д.). Перед каждым праздником или государственным мероприятием многих таких больных без их согласия госпитализировали.

Однако, сколько существует цивилизованное общество, столько объявление инакомыслящих “сумасшедшими” практиковалось власть предержащими. Вспомним хотя бы Сократа, “железную маску”, Пьера Огюстена Бомарше, Френсиса Бэкона, Оскара Уайльда, П.Я. Чаадаева, “диссиденствующего” князя-беглеца В.П. Долгорукого...

В 1972–1973 гг. по специальному соглашению Советского Правительства с Президентом США Р. Никсоном во время его визита в СССР в наши психиатрические больницы были допущены американские эксперты. По предложению экспертов из больниц были выписаны все “инакомыслящие”. Это были единицы. В 1988–1989 гг. с психиатрического учета были сняты около двух миллионов человек.

Сам Снежневский утверждал, что благодаря действиям советских психиатров, многие люди спаслись от тюрем, лагерей, неминуемой смерти.

Но так или иначе, стоит ли удивляться, что правозащитники в нашей стране брали и берут на себя непосильный труд, занимаясь здоровьем нации? Однако правильнее будет, если этим займутся социальные медики.



Дж. Райл и первый в мире институт социальной медицины

Перед второй мировой войной в Англии сложилась такая ситуация, что о необходимости создания новой медицинской дисциплины — социальной медицины — заговорили все и прежде всего деловые люди, имевшие прямое отношение к массам больных людей, продолжавших, тем не менее, работать. Как показывали статистические расчеты, множество людей в Англии заболевали не по причине бедности, плохого питания, плохих жизненных условий и не под воздействием вредных для здоровья факторов. Клинические врачи и эпидемиологи это состояние никак объяснить не могли: новые болезни, с их точки зрения, не возникали, а старые они продолжали успешно лечить по-старому. Эпидемий тоже не было. Но демографические показатели резко изменились в худшую сторону: снизилась рождаемость, “помолодела” смертность, увеличилось число случаев так называемой скоропостижной смерти. Одновременно в Англии стала расти кривая самоубийств и детской преступности. Социальные психологи — первые, к кому обратились за объяснением такого положения в обществе, — не могли дать научное объяснение происходящему. Однако появилось новое определение — “социальная медицина”. Вскоре по высочайшему повелению придворному профессору (психиатру по специальности) Дж.А. Райлу было поручено организовать Институт социальной медицины, который должен был войти в структуру Оксфордского университета. Так, в Оксфорде, в 1940 г. возник первый в мире институт социальной медицины, ректором которого стал Дж.А. Райл.

В течение года аналогичные институты возникли и в других городах Великобритании: сначала в Бирмингеме, а потом и в Эдинбурге. Прошли научные конференции и симпозиумы по социальной медицине. В них принимали участие врачи, наркологи, гигиенисты и биологи, философы, актеры, социальные психологи, бизнесмены, банкиры и военные, экономисты, юристы, политологи. Всех интересовало одно — перспективы социальной медицины в деле оздоровления общества и нации.

Первое, что сделал Институт социальной медицины, — абсолютно обособился от больниц, клиник и учреждений, занимавшихся профилактикой заболеваний. Дж. Райл называл социальную медицину “побочным ребенком клинической медицины и общественного здоровья”. Он говорил, что “те и другие (учреждения клинической медицины и профилактики) за деревьями (т.е. конкретным больным или болезнью) не видят леса!” (т.е. состояния общественного здоровья).

Однако Оксфордскому Институту социальной медицины было не суждено развернуться и решить хотя бы одну из актуальных проблем общественного здоровья Великобритании — началась война. Деятельность института во время войны была подчинена фронту: он превратился в обычный военный госпиталь. В послевоенное время обстановка в мире изменилась. Институты, ассоциации, фонды, лаборатории, кафедры социальной медицины стали открываться во всех странах Западной Европы и, разумеется, в США.



Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны

США шли своим путем к осознанию необходимости создания институтов социальной медицины. Если в СССР в предвоенные годы за общественное здоровье отвечали социальные гигиенисты (а за “моральное здоровье” — социальные психиатры), то в США за то и другое отвечали социальные психологи. Американское общество тогда процветало и, действительно, было стабильно. Поэтому вопросов об общественном здоровье американского народа тогда не возникало. Правда, практикующие врачи сталкивались с необходимостью при подходе к пациенту учитывать такие, например, его социальные данные, как наличие или отсутствие у него семьи, степень удовлетворенности своей работой или местом жительства. Появились книги, написанные терапевтами, такие как: “Пациенты имеют семьи” (Генри Ричардсон, 1943), “Пациент как личность” (изучение социальных аспектов болезни) (Кэнди Робинсон, 1940).

Положение в корне изменилось после второй мировой войны. Назревал глубокий социальный катаклизм: “Все вдруг поняли, что общество больно, и эта боль идет не от ран!”. Так сказал выдающийся американский писатель Дж. Сэлинджер. А видный американский экономист Пол Сэмюэлсон решил, что “цикл благополучия для Америки закончился”. Многие при этом считали, что причина болезни кроется в том, что американцы, сбросив на Японию атомные бомбы, нанесли себе тяжелый моральный ущерб. Как пришла американцам мысль искать спасение в социальной медицине? Они, разумеется, знали о существовании Институга социальной медицины в Оксфорде. Но опыта тот институт (как и другие, в том числе его филиалы) приобрести не успел. Не было даже концепции социальной медицины. Первый американский институт социальной медицины возник в 1946 г. при Нью-Йоркской Медицинской академии. Возглавил его терапевт, доктор медицины Яго Гальдстон. Открытие института произошло вслед за появлением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Генеральный директор ВОЗ Брок Чишолм выступил с речью, отметив, что этот институт — краеугольный камень будущего здания здоровья Планеты. Институт поддержали финансами Милбанк, Мемориальный фонд, Рокфеллеровский фонд.

В институте действовали следующие факультеты: истории медицины, философии и социологии медицины, гигиены, психологии, психиатрии, эпидемиологии, гигиены питания, социальной педагогики, социальной криминологии, планирования и маркетинга и др. (Психология – наука о психическом отражении действительности в процессе деятельности человека и поведения животных. Социальная психология – отрасль психологии, изучающая поведение и деятельность людей как членов социальных групп и психологические характеристики этих групп. ПедагогикаСоциальная педагогика – педагогическая деятельность в системе социальной работы, а также отрасль науки, исследующая эту деятельность). К столетию Нью-Йоркской Медицинской академии Институт социальной медицины провел первую международную конференцию (1947 г.), опубликовав ее материалы в сборнике “Социальная медицина: её истоки и объекты”. – наука о воспитании человека.

Затем, под влиянием британского и американского институтов социальной медицины, стали открываться колледжи, которые готовили социальных работников, социальных педагогов, социальных юристов и, конечно, социальных медиков. В Англии и Америке стали создаваться инфраструктуры социальной защиты населения.

В других странах Западной Европы (в Италии, Франции, Испании, Бельгии, Западной Германии, Норвегии, Австрии) институты социальной медицины появились лишь в 60-х гг. До сих пор их нет в Голландии, Швейцарии, Дании, Швеции.



Социально-медицинские проблемы постсоветского пространства

Многое, что произошло в период распада СССР, не могло не отразиться на состоянии здоровья народа. “Мы живем в больном обществе” — это (увы!) не иносказание. Появились новые социальные контингенты сограждан — бомжи, мигранты, вынужденные переселенцы. Социальные катаклизмы, потрясшие нашу страну, физически и психически травмировали общество. Появилась огромная масса инвалидов.

Сократ сказал: “Здоровье — это все, но все без здоровья — ничто”. В нашей стране сейчас ничто не стоит так дорого и не ценится так дешево, как здоровье. Появились разного типа знахари, колдуны, лекари, через средства массовой информации идет реклама сомнительных “лекарств”, расцвела коммерческая медицина.

В печати, по телевидению постоянно проходит информация о землетрясениях, кораблекрушениях, взрывах с человеческими жертвами, террористических актах, заложниках и т.д. Все это не может не иметь удручающих социальных последствий для общественного здоровья. Безнадзорность рекламы со стороны органов здравоохранения, даст, как минимум, развитие в ближайшем будущем массовых токсикоманий (от употребления пищевых продуктов с химическими добавками). Как показывает зарубежный опыт, будут негативные последствия и от эротизации массового сознания.

Немного статистики. В середине 90-х гг. по сравнению с 80-ми гг. первичная регистрация психических расстройств выросла на 21%, на 56% увеличилась инвалидность по психическим заболеваниям. 86,5% работников промышленных предприятий имели те или иные психические аномалии, при этом у половины из них речь шла о душевных расстройствах, у 16% – о личностных отклонениях и у остальных – о хроническом алкоголизме и полинаркомании. Быстро растет количество детей и подростков с нервно-психической патологией — в среднем на 8-12% в год. У 9,6% младенцев отмечаются явные психические нарушения. А среди дошкольников лишь у 45% отсутствуют признаки болезненных отклонений в психическом здоровье. Распространенность нервно-психических расстройств среди детей школьного возраста достигает 70—80%. В конце 90-х гг. в Санкт-Петербурге лишь 7 детей из 100 не нуждались в психоневрологической помощи. И в то же время массовые обследования показывают, что за пределами психиатрической помощи оказываются 80% нуждающихся в ней детей и подростков. 63% психически больных детей-инвалидов не осматриваются психиатрами по году и больше. Не ведется никакой профилактической работы с группами риска.

Приходится констатировать факт, что в современных социально-экономических условиях происходит массовая десоциализация детей. 1,5 миллиона детей и подростков школьного возраста находятся за воротами школы. По различным данным, употребление наркотиков детьми увеличилось за вторую половину 1990-х гг. в 3-7 раз и охватывает до 20% детей. Преступность детей и подростков за этот же срок возросла в 1,5 раза, а самоубийства – на 30-60%. Среди детей со школьной дезадаптацией 93-95% имеют психические нарушения; 50-81% детей и подростков с девиантным и делинквентным поведением страдают теми или иными психическими расстройствами. Среди детей-бродяг не более 6% могут быть признаны психически здоровыми. Растут сроки от начала заболевания ребенка до первичного психиатрического обследования, причем это нередко случается лишь после того, как его задержат как наркомана, бродягу, проститутку, вора. Напомним, что специальности детских и подростковых психиатров исключены из номенклатуры врачебных специальностей. Не в лучшем положении находится и психиатрическая помощь престарелым и инвалидам. В России нет ни одного геронтологического института. Геронтологические койки находятся в психиатрических стационарах общего типа.



Клиническая, профилактическая и социальная медицина

Рассмотрим теперь междисциплинарный характер исследований в области социальной медицины, ее связи с другими науками и научными направлениями. Междисциплинарное исследование – форма организации исследований, предусматривающая сотрудничество между представителями разных дисциплин в решении комплексной практической или научной проблемы.

Клиническая, профилактическая и социальная отрасли медицины имеют дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения у них различны.

Клиническая медицина – отрасль медицины, которая руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни.

Профилактическая медицина – отрасль медицины, изучающая и практикующая систему мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и продлению жизни человека. В ней широко используются принципы и подходы клинической медицины.

Когда же дело касается психических и так называемых пограничных расстройств, то врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни — вот что становится “объектом” для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Не случайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но, как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то “пограничный” больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов практически дает немного. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), начинается работа социального медика.

В странах, где социальная медицина как научная дисциплина и особая отрасль социальной работы с соответствующими институтами и структурой отсутствует, ее функции выполняют две медицинских отрасли — социальная гигиена (область медицины, изучающая влияние социальных факторов на состояние здоровья населения) и социальная психиатрия (область психиатрии, изучающая социальные факторы влияния на психические заболевания). Причем, последняя явно не справляется с поставленными перед ней задачами охраны и профилактики общественного здоровья. Социальная психиатрия явно мистифицируется и регрессирует на уровень шарлатанства и знахарства (появление всякого рода колдунов, провидцев, ясновидцев и т.д.). В этом же ряду находятся и “лечебно-оздоровительные” мероприятия при помощи всякого рода паралекарственных средств (“кремлевские таблетки”, “герболайф”, “эликсир Битнера” и т.д.).

Все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью, и есть социопатии. Это самое широкое определение социопатий, которые будут диагностировать прежде всего психиатры и психологи. Но только диагностировать, ибо лечить социально обусловленные расстройства здоровья не их компетенция. Попробуем это показать на конкретных примерах, которые для психиатрии являются казусами, рассмотреть различные аспекты данных случаев с точки зрения международного права, этики и религиозной морали.

Казус 1. Отказ от лечения больного и умственно отсталого новорожденного

Новорожденный, страдающий атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, но его интеллект не превысил бы со временем уровня 4-летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около двадцати лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью.

А) Непроведение лечения (пассивная эвтаназия).(Эвтаназия – намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий).

Б) Врачебная ответственность.

1. Международное право.

А) Классификация пассивной эвтаназии зависит от толкования содержания права на жизнь (право жить — право качества жизни}. Действующее международное право не уточняет значение наречия “произвольно”, используемое в статье 6/1 Пакта о гражданских и политических правах: “Никто не может быть произвольно лишен жизни”, а также в статье 4/1 Американской конвенции прав человека: “Никто не может быть произвольно лишен жизни”. Однако Декларации ООН о правах инвалидов и умственно отсталых (резолюция 2856/XXY1 и резолюция 3447/ХХХ) требуют, чтобы они пользовались одинаковыми с другими людьми правами, в особенности, правом на жизнь.

Но если не производить хирургического вмешательства, родительские права в отношении несовершеннолетнего ребенка, признанные всеми международными институтами прав человека, вступили бы в противоречие с основным правом ребенка на жизнь и даже перечеркнули бы его (статья 8 Европейской Конвенции прав человека; 17 и 23/1 Пакта о гражданских правах; 17/1 Американской конвенции прав человека).

Отказ родителей от защиты прав на жизнь ребенка, хотя и ограниченного врожденными заболеваниями, означал бы, следовательно, лишение ребенка жизни.

Б) Поскольку врач наделен правом (и долгом) исцелять или оказывать возможную медицинскую помощь, в том числе, и в экстренных случаях, то согласие семьи на оставление без помощи не может служить основанием для отказа в проведении лечения.

2. Этика.

В 1950 г. в Нью-Йорке Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) категорически осудила эвтаназию. Венецианская декларация ВМА (1983 г.) уже не столь категорична в отношении эвтаназии, но уточняет, что “врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения с подобной просьбой его семьи”. Исключения не допускаются даже в случае неизлечимой болезни или врожденных уродств.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. Корректирующее хирургическое вмешательство относится к общепринятым терапевтическим средствам, является законным и оправданным, даже когда нет уверенности, что положение можно будет исправить полностью. Католическая мораль не приемлет отказ от терапии. Даже в рассматриваемом случае с новорожденным эвтаназия приравнивалась бы к убийству.

Б) Протестантская. Представляется трудным навязывать решение, которое в максимальной степени не учитывало бы мнение родителей, то есть тех, кому предстоит жить с ребенком и с которыми будет находиться ребенок. По этому поводу возможны, вероятно, различные позиции. Ни одна из них, впрочем, не должна никому препятствовать в проявлении участия или оказании материальной поддержки.

B) Иудейская. Как и нормальный ребенок, ребенок с физическими недостатками имеет такое же право на жизнь, тем более что у него может появиться шанс стать нормальным. Наука не исчерпала еще все свои возможности и продолжает ежедневно делать открытия. Несчастный заслуживает изменения к лучшему своей судьбы.

Г) Мусульманская. Согласно исламу, никто не имеет права посягать на свою собственную или чью-либо жизнь. Даже в том случае, когда интеллект человека останется на уровне четырехлетнего ребенка, а сам он не проживет более двадцати лет, врач, чей подвижнический долг состоит в том, чтобы лечить и спасать людей, должен убедить родителей согласиться на хирургическое вмешательство. Следовательно, новорожденному, страдающему болезнью Дауна, должна быть сделана хирургическая операция, если только она не сопряжена с угрозой для его жизни.

Казус 2. Добровольная стерилизация женщины

Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб.

A) Право на занятие практикой такого рода.

Б) Сознательное согласие пациентки. Сознательное согласие ее супруга.

B) Медицинская ответственность: перевязывание или окончательная резекция.

Г) Врачебная тайна по отношению к супругу.

1. Международное право.

А) Современное международное право не содержит ни норм, ни принципов, конкретно относящихся к добровольной стерилизации. Основополагающие тексты по правам человека запрещают государствам, группам людей или отдельным лицам “осуществлять деятельность или совершать акты, направленные на ликвидацию признанных прав и свобод”, к которым относится и право на деторождение. Но остается открытым вопрос о том, является ли право свободного деторождения одновременно и правом на отказ с самого начала или впоследствии от деторождения. И в частности, в том случае, когда цель могла бы быть достигнута через устранение (в настоящее время необратимое) объекта, признаваемого юридически носителем того же права.

Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если добровольная стерилизация представляет опасность для здоровья индивида, в частности, из-за возраста пациентки или, наоборот, если пациентка по состоянию здоровья не может принимать контрацептивные препараты и любая новая беременность, ввиду возраста пациентки, создает угрозу здоровью. На первое место должно выходить требование защиты здоровья, хотя бы по причине охраны интересов уже рожденных детей.

Б) Необходимость предварительного сознательного согласия пациентки не подлежит обсуждению. Следует подчеркнуть, что статья 23(4) Пакта о гражданских и политических правах предусматривает паритет прав и ответственности супругов в вопросах брака. И хотя Европейская комиссия по правам человека (Заявление № 8416/79, дело Х против Соединенного Королевства Великобритании) решила, что “потенциальный муж-отец не имеет права требовать обязательной консультации с ним или обращаться в суд в связи с намерением его жены сделать аборт... так как именно женщина является главным заинтересованным лицом в продолжении и прерывании беременности”, тем не менее согласие мужа на стерилизацию хирургическим путем должно быть испрошено, в частности, когда речь идет о стерилизации через окончательную резекцию маточных труб.

В) Абстрактный ответ невозможен: дело в том, что вопрос о выборе между перевязыванием и окончательной резекцией маточных труб связан с состоянием здоровья пациентки, возможным риском и отрицательными последствиями, с побочными психологическим и физическим эффектами. В любом случае врач обязан позаботиться о защите здоровья пациентки.

Г) Ответ зависит от ответов А), Б).

2. Этика.

Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.

В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациентки врач сообщает ей необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.

Декларация Ранчо Мираж (1986 г.) о профессиональной свободе медика говорит о праве врача давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 г. добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4). Врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена.

B) Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.

В) Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.

Г) Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.

Казус 3. Добровольная стерилизация мужчины

Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.

A) Право на занятие практикой такого рода.

Б) Сознательное согласие пациента.

1. Международное право.

A) Если психическое развитие пациента позволяет ему понять последствия его просьбы, то ничто не должно мешать ее осуществлению, даже если стерилизация приведет к полному отказу от основного права на производство потомства. Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если операция, ввиду возраста пациента, будет представлять опасность для его здоровья. В этом случае врач обязан оберегать здоровье пациента, так как его долг состоит в том, чтобы лечить больного или облегчать страдания, а не причинять вред.

Б) Не подлежит сомнению необходимость получения осознанного согласия пациента, которому должна быть предварительно сообщена вся информация, позволяющая точно понять все плюсы и минусы предлагаемого лечения или операции.

B) Ответа нет.

2. Этика.

Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.

В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациента врач сообщает ему необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.

Декларация Ранчо Мираж 1986 г. о профессиональной свободе врача говорит о его праве давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 года добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4). Врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.

Б) Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос; что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступить сообразно этому.

B) Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит, главным образом, на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38,9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.

Г) Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.

Итак, приведенные выше и со всех сторон рассмотренные “казусы” для социальной психиатрии, конечно же, являются предметом компетенции социальной медицины.

Социопатии (в широком смысле слова) – все негативные факты социального влияния на общественное здоровье; в узком (конкретном) смысле – это всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения. Конечно, при тщательном анамнезе жизни и “заболевания” на первом плане будут стоять социальные причины. А в клинической картине непременно будут симптомы и синдромы тех или иных невротичесих, неврозоподобных, психопатических, психопатоподобных и психосоматических заболеваний. Любое тяжкое человеческое переживание и страдание имеет, так сказать, свою клинику. Но лечение здесь одно — изменение социального статуса пациента. В этом ряду социопатов находятся и бытовые пьяницы, псевдодипсоманы, медикаментозно зависимые пациенты, хронические алкоголики и наркоманы, перверсные субъекты, люди асоциального или антисоциальнго уклонов жизнедеятельности.

Как легко заметить, в этих рядах находятся социопаты, состояние которых может объясняться весьма общими причинами. Достаточно назвать беженцев и вынужденных переселенцев или семьи, члены которых погибли во время землетрясения или войны. Поскольку они являются “носителями” того или иного синдрома, они должны стать пациентами врача, причем не обязательно психиатра, а скорее — терапевта или невропатолога. Социопатия может начаться или закончиться безумием, распадом личности.

Из классических литературных героев типичными социопатами можно назвать Макбета, Гамлета, Фауста, Базарова.

Для иллюстрации социопатии – этого важнейшего понятия социальной медицины приведем еще несколько примеров. В ходе наблюдения за 50 пациентами-чернобыльцами были выявлены следующие проявления социопатии. Несмотря на то, что радиационная травма наблюдаемых была незначительна, все они изменились как личности. Непьющие превратились в алкоголиков, хорошие семьянины развелись, многие сменили профессию, неоднократно меняли место работы, постоянно “болели”, хотя врачи у них ни клинически, ни лабораторно, ни тестированием ничего патологического не находили. В 50-55 лет они чувствовали себя глубокими стариками, немощными и убогими, некоторые поэтому добивались инвалидности... Мысли их были заняты только предстоящей смертью. Все они, конечно, были социопаты.

И еще один пример, не из клинической практики, а из жизни. В семье врачей случилась трагедия из тех, что, к счастью, не так уж часто случаются. Они воспитывали двух прекрасных сыновей, которые хотели сохранить семейную традицию (идущую от прадедов) и стать врачами. Когда первый сын закончил медицинский институт и женился, он погиб в автомобильной катастрофе. Второй сын через 4 года (такая разница у братьев в годах) также заканчивает мединститут, тоже женится и тоже погибает в автомобильной катастрофе! Родители мужественно и стойко перенесли эту трагедию. К психиатрам и к другим врачам не обращались. Отец (55 лет) резко изменился: по характеру мягкий, чуткий к переживаниям других людей, застенчивый и деликатный, совестливый (не пьющий и не курящий), стал злобным, агрессивным по отношению к подчиненным, формальным с окружающими, придирчивым и несправедливым. Развил бурную общественную деятельность — решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии.

К сожалению, в наше время таких примеров можно привести все больше и больше. Пограничные субъекты заполонили не только наши улицы, но и государственные учреждения. Мы далеки от того, чтобы всех считать истериками и дегенератами, но число таких людей растет в геометрической прогрессии, особенно если к ним прибавить токсикоманов, наркоманов, бомжей, малолетних проституток и преступников, детей-бродяг и перверсных субъектов, прикрывающихся статусом “сексуальных меньшинств”, прочих асоциальных и антисоциальных элементов. Однако, находясь под постоянным прессингом недавно пережитых, переживаемых повседневно и грядущих социальных катаклизмов, нормальные люди действительно устали и разучились реагировать на бытовые мелочи нормально. Повседневные человеческие реакции все чаще принимают форму патологических (экстремальных). Если принято считать убийство (гомицид), самоубийство (суицид) и бегство от действительности (эскапизм) проявлением крайних реакций, то они стали нормой реагирования человека на любой “бытовой” раздражитель. Не будем приводить соответствующих примеров, их предостаточно в криминальной хронике!

В этом же ряду ненормальных “нормальных” реакций находятся и многие расстройства здоровья, которые часто носят функциональный характер. Такими больными переполнены городские и районные больницы, они ежедневно поступают как экстренные больные в клиники скорой помощи. Если еще 15 лет назад ипохондрический раптус, или паническая атака были признаками тяжелых психических болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), то сейчас это тоже как бы нормальное проявление жизни вполне здоровых людей, “разрядка” от чрезмерного психологического гнета. Стоит ли говорить о весьма простых симптомах обычного раздражения (неудовлетворенности, плохого настроения или той же усталости), боли (в мышцах, суставах, сердце, желудке, головной боли, “колик”), симптомах вроде потемнения в глазах, головокружения, озноба, бессонницы, насморка или заложенности носа, поносов и запоров, импотенции, фригидности, снижения либидо, хронических колебаний веса и расстройств менструального цикла и многих других явлениях, отнюдь не связанных ни с каким заболеванием? Это болезни, на которых сколачивают свои состояния всевозможные целители и колдуны.

Обращение к таким целителям, как и безнадзорное поглощение всевозможных рекламируемых парамедикаментов, — симптом функционального расстройства сознания: человек “снижается” до статуса истерика, психика которого в регрессе, а готовность к внушению и самовнушению резко повышена.

Габитус (Habitus) — многозначное латинское слово. Оно означает: 1) внешность, наружность, вид; 2) состояние, свойства, положение. Но мы будем употреблять его здесь в другом значении: Habitus — это привычное состояние человека, “заразившегося” социопатией; норма поведения данного человека и норма его стереотипных реакций.

Habitus находится рядом с Pathos, то есть со страданием (патология — это учение о страданиях). Однако функциональное расстройство не является просто патологией, это социопатология. При этом Habitus — это “любимая привычка”, от которой, как бы она ни была неприятна и даже постыдна, как бы от нее ни страдал сам хозяин, он не хочет избавиться.

Еще раз подчеркнем, что Habitus с Pathos генетически не связан, а напрямую связан с социумом. Теперь переходим к рассмотрению связи Phatos (страдания) и Nosos (болезнь — лат.). Pathos прямо зависит от Nosos. Если и клиницисту нелегко разобраться в отношениях Pathos и Nosos, то социальному медику тем более. Но тут на помощь нам приходит философия, к которой со времен К. Ясперса так охотно прибегают медики.

Почти одновременно Эмиль Золя приступил к воплощению замысла своих “Ругон-Маккаров”, а английский психиатр и философ-позитивист Генри Модели завершил свой труд “Физиология и патология души”. И хотя Золя был художником слова, а Модели — скрупулезно мыслящим ученым, их волновала одна и та же мысль о наследовании психической патологии поколениями одного рода (патология – область теоретической и клинической медицины, изучающая патологические процессы и отдельные заболевания). Процитируем Модели, а Золя просто порекомендуем перечесть.

“У одних больных болезнь выражается преимущественно буйными действиями, у других — бредом, острым или хроническим, у третьих — преимущественно аффективными расстройствами. Если теперь освободимся от понятия времени и представим себе течение болезни или вообразим все обстоятельства жизни как целых поколений, так и отдельных лиц, совершающимися в одно время, то поймем отношения различных форм друг к другу. При таком изучении болезни, едва замечаемые и часто просматриваемые ее периоды у отдельного лица, по причине их непродолжительности, будут резко выражены в жизни поколений, и, наоборот, фазы болезней, которым придается слишком большое значение и независимый характер в жизни поколений, могут быть правильно оценены при рассмотрении течения болезни у отдельного лица. Если бы во все времена отчетливо понимали это начало, то темные в настоящее время формы болезни были бы яснее и не могло бы быть относительно их бесполезных, продолжительных и жарких споров.”

Самое главное, что мы должны понять, подходя к проблеме Pathos et Nosos, – коренной для медицины вопрос: что такое бо­лезнь не с позиции больного человека, а с позиции всего рода человеческого? Понятно, что и за миллион лет до нашей эры были бытовые и военные травмы. Были отравления и инфекционные заболевания. Но как быть с нервно-психическими болезнями, сердечно-сосудистыми (например, с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью)? С другими заболева­ниями, которые по праву называют наследственными? Очевид­но, вопрос этот должен входить в философский спор о том, рож­дается ли человек с состоянием сознания “tabula rasa” (Арис­тотель, Альберт Великий, Локк). Если признать это, то не мо­жет существовать никаких врожденных заболеваний, а толь­ко предпосылки к таковым, или, как говорят психиатры, “отя­гощенный анамнез”. Если же человек рождается с психикой, в которой — пусть в виде иероглифов — запечатлен опыт его предков, то возникает другая крайность: человек оказывается предопределен с рождения ко всем заболеваниям, которыми ему на роду суждено переболеть.

С точки зрения естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины кажется бесспорным, что болезни возникли вместе с человеком и по сути представляют собой явления приспособительные, иначе почему бы они закреплялись в генетических кодах и передавались из поколения в поколение. В противном случае мистическое понимание судьбы, в которой каждый расплачивается за грехи всех своих предков, приобретает почти научный характер.

Рассматривая взаимоотношения Phatos (страдания) и Nosos (болезни), мы подходим к существенному различию между клинической и социальной медициной. Врач-клиницист опирается при лечении на синдромологическую картину заболевания. Наследственная болезнь у пациента или приобретенная — вопрос, чаще всего, академический, ибо ни на подборе лекарственных препаратов, ни на выборе оперативной тактики, ни даже на прогнозе это никак не отражается. Врач-клиницист работает на настоящее время и, если он справляется со своей задачей хорошо, он обеспечивает соответствующее будущее своему пациенту (выздоровление, хроническое течение болезни или инвалидизацию). Все это, повторяем, из настоящего времени. “Лечить больного или болезнь” – для клинициста одно и то же. Он всегда имеет дело с конкретным человеком и конкретным заболеванием. Социальный медик, даже если он действует в интересах конкретного лица, тем не менее работает на весь его род, на всех потомков. Он работает как бы из будущего своего пациента. И это оказывается возможным лишь потому, что он работает с прошлым своего пациента. Для социального медика наследственное заболевание является не академическим, а стратегическим вопросом.

Взаимоотношения Pathos и Nosos сложны еще и тем, что род одного человека — это древо, в ветви которого вплетены тысячи тысяч разных родов других людей — и не всегда соплеменников. Так, 3. Фрейд считал, что, по крайней мере, 4 тысячи лет в Европе правят две–четыре семьи, и все они кровные родственники. Наверное, поэтому так трудно предсказать, заболеет ли (а если заболеет, то когда?) человек наследственным заболеванием, которое было у его родителей или у бабушек с дедушками. Когда мы будем говорит о генной инженерии, мы еще вернемся к этому вопросу, как его понимают и решают медицинские генетики, здесь же мы должны предложить в качестве рабочей модели закон критической массы.

Вспомним, как устроена атомная бомба. Для того, чтобы произошел взрыв, должны соединиться две половинки ядерной массы и образовать критическую массу. С наследственностью происходит нечто подобное: для того, чтобы заложенное в генах заболевание стало реальностью, нужна вторая половинка для образования критической массы. Так, к примеру, род отца несет одну половинку “критической массы” болезни, а род матери — вторую. Но и это еще не все. Для возникновения заболевания нужен “тротиловый взрыв”, который бы объединил половинки в критическую массу. Этот “тротиловый взрыв” не передается по наследству. Он накапливается в процессе жизнедеятельности человека или приобретается сразу (например, в результате стресса). Таким образом, для того, чтобы болезнью, которой болел кто-то из предков человека, заболел он сам, нужны еще две составляющие — вторая отягощенная наследственность (по любому родовому древу) и социальный “тротиловый” заряд. Кстати, согласно теории “кармы”, действительно ничто не пропадает из информационного поля человеческого рода: ни болезни, ни преступления, ни самоубийство...

В реальной практике врача взаимоотношения Pathos и Nosos, если и принимаются в расчет, то по такой схеме. Возьмем, для большей наглядности, инфекционное заболевание сальмонеллез. При возникновении этой болезни (Pathos) Nosos есть сальмонелла — кишечная палочковидная бактерия (присутствует в яйцах, красной рыбе и других продуктах). Но сальмонеллезом заболевает один на 10 тыс. чел. (эти цифры, конечно, изменчивы), съевший зараженные ею продукты. Забегая вперед, скажем, что этиопатогенез инфекционных заболеваний также меняется со временем, как и сами эти болезни. Но патология без этиологии не существует. А этиология — это всегда “ядро” нозологии. Но и в данном конкретном случае мы все равно вернемся к “карме”. Например, был случай, когда пациент выбрал из 10 одно яйцо, зараженное сальмонеллой, и умер. Другие яйца тоже были съедены его родными, и никто из них не заболел. Не мистифицируя, мы все же должны понять, почему умер наш пациент и как такая внезапная смерть отразится на судьбе его детей и семьи?

Пациент, погибший от сальмонеллеза, съев одно яйцо из десяти, по мнению инфекционистов, умер бы обязательно, какое бы из этих яиц он в тот момент ни съел (напоминаю, что все яйца были съедены членами его семьи и никто не заразился). Эту трагическую предопределенность к смерти они объяснили просто: у пациента в момент обеда была понижена кислотность желудочного сока, что дало возможность сальмонелле проявить свою вирулентность. Погибшему было 43 года, и никакими желудочными заболеваниями он не страдал.

Мы хорошо запомним этот “казус”, когда будем разбираться в социальных основаниях психосоматики.

Синдромологический подход заменяет и психоаналитический, и физиологический. Врач все больше работает по принципу “болезнь — это черный ящик” (лечат уже не больного и не болезнь, а синдром). Психотропные препараты ориентированы именно на синдромологическую картину болезни. Лечение превращается все больше в решение простой математической задачи: сколько на каждый симптом нужно миллиграмм лекарства? Так, наверное, и случилось бы с медициной в целом, если бы не некоторые “НО”. По мнению М. Сапира, “быстрое развитие знания, распространение его средствами массовой информации, охват медицинским обслуживанием всего населения — все это превращает врача в “человека-оркестр”, одновременно недооцениваемого и переоцениваемого. С одной стороны, сфера его деятельности сужается, с другой — расширяется. Он лечит и направляет к специалистам. Он играет важную роль в личной и семейной профилактике. Он вторгается в чуждые ему, немедицинские области. Но при этом ему дают почувствовать и он чувствует, что уступает в знании узким специалистам. Зато значительно чаще, чем прежде, он сталкивается с психосоциальными факторами. Часто он должен взять на себя роль учителя, обучающего пациента тому, как уживаться с болезнью с учетом критерия качества жизни.

Задачи эти новы и трудны. Они требуют специального обу­чения, которого врач часто избегает, опасаясь, что оно нару­шит его личную и профессиональную жизнь”.

Здесь М. Сапир прекрасно описывает превращение клини­ческого врача в социального. И это знамение времени.

М. Сапир продолжает: “Наконец, последнее — по порядку, но не по значимости — это искушение преступить, ежедневно возникающее у сталкивающегося с самой разнообразной проблематикой врача общего профиля. Этому искушению про­тивостоит страх перед Матерью Медициной. Возможно, этот страх, переживаемый как невыносимый, и толкает многих к извращенной практике. Для работающего в клинике специа­листа это искушение не так сильно — его защищают уже сами стены учреждения, правила, иерархия, традиции. Но и здесь защита ослабевает, когда речь идет об испытании новых пре­паратов или проверке новых методов. До какого предела, например, можно доводить эксперименты с пациентом с болез­нью Альцгеймера? Г-жа Faget-Largeau напоминает, в частно­сти, о мультимодальных экспериментах у больных с тяжелым диабетом”. (Поясним, что болезнь Альцгеймера, как и диабет, протекающий в тяжелой форме, — наследственные заболева­ния; если ими болеют родители, то почти 100% будут больны и дети. Как видим, Сапир ставит здесь задачу социальной медицины).

Дальше он пишет: “Комитеты по этике усиливают тревогу экспериментатора. Но что сказать о Противоболевых центрах или группах паллиативного ухода (хосписах)? Что означает здесь заявка или согласие? Кто делает заявку и каковы возмож­ности умирающего согласиться или не согласиться? Что такое сегрегация умирающего в больнице, призванной быть центром жизни, а стало быть и надежды, но в то же время и смерти? Что такое больница сегодня вообще? Каким должно быть обучение вра­чей, чтобы их связи с больными отвечали условиям больницы?

Врач же общей практики лишен даже этой, как видим, да­леко не всегда работающей защиты. Он находится в условиях конфронтации и конкуренции с многочисленными учрежде­ниями и инстанциями — такими как орган социального обес­печения, средства массовой информации и т.д. Все это часто создает у него ощущение угрозы”.

М. Сапир не произносит этого магического слова “социальная медицина”, которое только и могло бы снять многие проблемы современной медицины, обозначенные им. Вместо “социальная медицина” он говорит “психосоматика” (сразу заметим, что Сапир вместе с Л. Шертоком выпускали около четверти века журнал “Психосоматика”, и хотя М. Сапир — профессор Париж­ского университета, он часто посещал Центр психосоматичес­кой медицины им. Дежерина, который возглавлял долгие годы Л.Шерток. Но к психосоматике у него свое, особое отношение. Он, как никто другой (если, конечно, забыть о Ясперсе), под этим словом подразумевает именно социальную медицину, не­обходимость появления которой видит со всех сторон). Сапир пи­шет: “Учитывая все сказанное, уместно задаться вопросом — какую же роль должна играть психосоматическая медицина? Психосоматической медицины как таковой не существует, иначе она попала бы в разряд параллельных медицин. Она рождена от многих неизвестных. Ее корни — в колебаниях и неуверенности медицины 50-летней давности. Для ее обоснования созданы многочисленные теории, я их на­считал тринадцать. Хотя на самом деле их много больше... Столь большое количество теорий указывает на отсутствие точ­ности. Каждая из них иллюстрируется многими интересными, но имеющими характер частных случаев фактами. При этом претендует на глобальный охват. И это при отсутствии серьез­ной эпистемологии....Так, нынче отвергнуты смутные идеи о психогенезе онкологических заболеваний. Ни траур, ни разлу­ка не приводят к раку молочной железы, здесь речь идет о гене­тической предрасположенности. Но на развитие многих видов рака влияет гормональная секреция, а на нее, в свою очередь, факторы психологического порядка. Необходимо это влияние исследовать с тем, чтобы уточнить — существует ли специфи­ческая зависимость биологических факторов от психологичес­ких. Идет ли речь о недавних или давно полученных травмах? Чем вызываются душевные травмы — агрессивностью или не­удовлетворенностью? Влияет ли это на большинство людей, а если нет — на каких именно людей влияет? И так далее... Идет речь о глобальном ослаблении иммунной защиты, как при СПИДе, или о специфической связи между специфической для этого субъекта травмой и его тоже специфическим биологическим со­стоянием?”. Подчеркнем, что со времен докторской диссертации Эдмунда Гуссерля (философа, оказавшего огромное влияние на Ясперса), “специфическим биологическим состоянием” приня­то считать “социальное, усвоенное как переживание”. Таким образом, все трудности с психосоматикой у одного из ведущих психосоматиков Франции в том, что он “сому” понимает как “кожу” (В какой-то мере это сродни понятию “Я — кожа”, вве­денному Д.Анзье). Но тут же он поправляется: “Но здесь речь идет о форме, запахе, взгляде, отношении, поведении”. Он, как мыслитель и практик, хорошо понимает, что “форма, запах, взгляд, отношение, поведение” у человека суть явления циви­лизации и культуры. Они-то и определяют “специфическое биологическое состояние человека”, как в болезни, так и в здо­ровье (кстати, слова, приписываемые Марксу: “Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь”, — на самом деле принадлежат Ибн Сине).

Итак, мы рассмотрели социальные основы психосоматики, и в этом нам помог Мишель Сапир. В дальнейшем мы еще не раз будем возвращаться к некоторым вопросам, на которые он искал и не нашел ответы, ибо не смог расширить границы клиники до горизонтов социальной медицины.



Социальная медицина и демографические проблемы. Последствия миграции населения

Рассмотрим теперь связь социальной медицины с демографическими проблемами.

Демография – наука о закономерностях воспроизводства населения в общественно-исторической обусловленности этого процесса. По материалам статистики демография изучает воспроизводство населения в целом и его компоненты как массовые социальные процессы, их количественные взаимосвязи с возрастно-половой структурой населения, зависимости от социальных и экономических явлений, характер взаимодействия роста населения с общественным развитием.

Глобализация – объективный процесс, направленный на усиление взаимосвязи и взаимозависимости всех стран и народов, на появление общих проблем, затрагивающих их интересы и судьбы. Одной из глобальных демографических проблем нашего времени является массовая миграция населения.

Миграция населения – перемещения людей, связанные, как правило, со сменой места жительства.

Проблемы социальной медицины, связанные с миграцией, можно увидеть уже на заре истории цивилизации. Даже в те далекие времена можно условно разделить всех мигрантов на беженцев и вынужденных переселенцев. Разделение это происходит по принципу гражданства (территории): вынужденный переселенец — это житель той страны, в пределах которой он передвигается, беженец — бежавший за ее пределы, например, согласно сведениям Библии, ханаане были вынужденными переселенцами, а евреи — беженцами.

Первая мировая война и революции в начале XX века вызвали такие огромные потоки как беженцев, так и вынужденных переселенцев, что явление это стало предметом многих научных исследований. Наше время (даже если не учитывать распад Советского Союза и Югославии) актуальность проблемы беженцев и вынужденных переселенцев не снимает. В Германии чуть ли не каждый 10-ый человек — турецкого происхождения. Во Франции засилье арабов... Страны Западной Европы и США из года в год продолжают ужесточать миграционные законы.

Но, безусловно, и в нашей стране проблемы миграции, беженцев и вынужденных переселенцев стоят очень остро и болезненно. Прежде чем рассмотреть основные направления работы социальной медицины в этой области, мы попытаемся раскрыть общую картину положения дел с двух основных сторон: субъективной и объективной.

О субъективной стороне пишет О. Игнатенков в книге “Компас беженца и вынужденного переселенца” (М., 1994). Он обращается к русским, которые живут в Казахстане и готовы бежать в Россию, поскольку после обретения Казахстаном самостоятельности они стали там гражданами “второго сорта”.

“Мы возвращаемся в Россию с горячей любовью к ней, но вскоре обнаруживаем, что поддержание в себе чувства патриотизма требует огромного мужества.

Не секрет, что до сих пор у большинства из нас был цивилизованный быт, любимая работа, друзья и... вдруг все перевернулось. Стало невыносимо жить там, где у нас был дом, где остались могилы наших предков, Мы в одночасье стали неугодными, “оккупантами”, “колонизаторами”... В обстановке национальной ненависти мечтаешь о России как о земле обетованной.

С этими мечтами и иллюзиями лучше распроститься заранее. Никто нас в России особенно не ждет. Сегодня Россия сама терпит бедствие. Того государства, которое надежно защищало бы права граждан, по сути, нет. Все расшаталось.

Каждый из нас мог бы предъявить свой горький счет России — за то, что забыла, бросила нас в очень уж независимых республиках, за то, что здесь нас терзают... Но что толку плакать и жаловаться? Кто нас услышит и посочувствует, когда десятки миллионов россиян сами живут на границе нищеты, беспокоясь, смогут ли завтра прокормить своих детей?

Самое страшное в такую лютую непогоду лишиться крыши над головой. Если у кого-то еще есть выбор: переезжать или остаться в своем доме, если в состоянии смириться с унижениями, пригнуться, перетерпеть — не спешите отрубать концы.

Да, возврат к нашей прежней, привычной жизни уже нереален, и наши дети обречены в чужом государстве быть гражданами второго сорта. Но ведь и в России мы чужаки, причем, не только для окружающих, но и порой для самих себя. До боли обидно, когда предают единомышленники, те, с кем начинал строить жилье в чистом поле. Не все оказались способны перенести ад неустроенности, гонений, постоянных упреков, бюрократических издевательств. Люди есть люди, и ничего другого не остается, как терпеть невзгоды и ради будущего своих детей своими руками создавать цивилизованный быт.

Все мы, ставшие бездомными, хотим поскорее обрести в России свою крышу над головой. Однако сразу заиметь готовое жилье удается или очень богатым, или имеющим дефицитные, как правило, рабочие профессии. Остальным же придется первое время жить, где попало — в вагончике, в сарае, снимать чужой угол... Не о жилье, а о хорошей работе на новом месте имеет смысл мечтать. Только имея хорошую работу, можно выжить, а со временем и крышу себе построить.

Итак, если приехал в Россию, — снимай розовые очки, засучивай рукава и — работать, работать, работать...

Готовы ли вы к тому, что вас ждет в России?”

Мы привели полностью этот призыв О. Игнатенко, потому что в нем обнажена вся глубина психологического состояния мигрантов при очевидных последствиях психической травмы, какой является потеря “малой родины” (не только привычного социального окружения, но и социальных корней). И, заметим, автор советует: при всем ужасном положении “чужака” в другой стране, человека “второго сорта” “не спешить обрубать концы”, ибо не каждый может выдержать тяготы переселения.

Об объективной стороне миграции можно получить представление из доклада “Социальное положение женщин, относящихся к категории беженцев и вынужденных переселенцев, в Москве”, подготовленного Союзом женщин России совместно с УВКБ ООН в 1998 году.

Миграция — один из самых сложных механизмов саморазвития населения. Прямые и обратные связи между процессами миграции и социально-экономической, политической жизнью РФ оказывают значительное влияние на ситуацию во всех субъектах федерации, в том числе и в Москве.

По данным на 1 января 1998 г. Миграционной службы Москвы, в столице зарегистрировано 7,5 тысяч женщин, имеющих статус беженца или вынужденного переселенца, что составляет 52,4% от общего количества вынужденных мигрантов (14294 человек). Из них 4,2 тысячи женщин, или 56,0%, находятся в трудоспособном возрасте; 3,3 тысячи — пенсионеры (44,0%), 217 человек из которых (6,1%) являются инвалидами. В 1997 г. статус беженца или переселенца получили 683 женщины, что почти в два раза больше, чем в предыдущем. Из общего количества женщин-мигрантов подавляющее большинство — это беженцы из Азербайджана армянской национальности — 3251 человек (44%), русской национальности — 2789 человек (37,3%) и грузинок — 322 человека (4,0%), в том числе из Абхазии — 271 человек (84,2%).

Действующее законодательство РФ предоставляет лицам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца (независимо от пола), достаточно широкие права, реализация которых предусматривается в значительной мере за счет субъектов федерации. Многие женщины становятся главами семей, и на их плечи ложится тяжелый груз ответственности за налаживание не только собственной жизни, но и жизни своих родственников.

Для того, чтобы деятельность миграционной службы по организации защиты и помощи беженцам была эффективной, необходимо учитывать различные потребности беженцев — детей, женщин, мужчин, престарелых, инвалидов и т.д. Так, с целью охраны здоровья женщин и детей в Москве осуществляется бесплатный их доступ к основным видам медицинской помощи: они прикрепляются к поликлиникам по месту пребывания и получают страховые полисы. Работающие женщины обеспечиваются пособиями по беременности и уходу за детьми на общих основаниях.

Особой защитой государства пользуются дети вынужденных переселенцев и беженцев. В 1998 г. около 200 семей из числа зарегистрированных Миграционной службой Москвы — это многодетные семьи и семьи с одним родителем.

Дети-беженцы нуждаются в особой защите и помощи. Потребности детей больше, чем у взрослых, и соответственно они должны иметь дополнительные условия.

Однако, несмотря на помощь, получаемую от городских федеральных и международных источников, социально-медицинские условия жизнедеятельности детей из семей вынужденных мигрантов как в целом, так и, особенно, по отдельным категориям, весьма неблагоприятны. Большинство детей мигрантов проживает в крайне стесненных жилищных условиях. Многие дети из-за языкового и общекультурного барьеров испытывают трудности в получении образования и профессиональной подготовки. Дополнительные проблемы вызывает пребывание детей в семьях, относящихся к группе риска по медицинским (семьи с хроническими инфекционными и психическими заболеваниями) и криминальным (с членами семьи, совершившими правонарушения и преступления) показателям, равно как и положение детей в семьях незарегистрированных вынужденных мигрантов (главным образом из Афганистана), фактически полностью остающихся вне контроля и помощи со стороны городских органов здравоохранения, образования и социальных служб.

До сих пор не решены вопросы медицинского обслуживания мигрантов и их детей в период рассмотрения ходатайства о предоставлении статуса беженца или вынужденного переселенца, т.е. в период, когда у людей нет полиса обязательного медицинского страхования.

Миграционной службой Москвы совместно с Комитетом труда и занятости в 1998 г. был разработан проект городской целевой программы “Дети семей вынужденных переселенцев и беженцев”. Эта программа предусматривает:

— выявление детей мигрантов, не охваченных контролем со стороны органов социального комплекса города и правоохранительных органов, с целью определения состава и объемов мер для поддержки этих категорий детей по линии органов здравоохранения и образования;

— обеспечение адресной поддержки детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев с учетом материального достатка семей;

— создание условий для физического, психологического, образовательного и культурного развития детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев;

— повышение уровня социальной и трудовой защищенности детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев.

Дети, пенсионеры, инвалиды и другие слабо защищенные категории лиц находятся на социальном и другом обеспечении бюджета Москвы. В отношении же лиц трудоспособного возраста наблюдается определенная несправедливость, вызванная несогласованностью правовых норм Федеральных законов “О вынужденных переселенцах” и “О беженцах” с Федеральным законом “О занятости населения в Российской Федерации”, согласно которому пособие по безработице может выплачиваться только лицам, имеющим постоянную регистрацию по месту жительства.

Московская миграционная служба работает в тесном взаимодействии с комитетами и департаментами города, а именно с Комитетом социальной защиты населения (так, при содействии Миграционной службы 115 беженцам и вынужденным переселенцам из стран Балтии, в основном женщинам, зарегистрированным Миграционной службой, предоставлены места в домах-интернатах Комитета); с Комитетом образования (работа по приему и размещению в интернатских учреждениях Москвы детей, пострадавших в результате событий в Чеченской республике, работа по оказанию адресной материальной поддержки детям из социально слабо защищенных семей беженцев и вынужденных переселенцев); с Комитетом по делам семьи и молодежи и Комитетом труда и занятости Миграционной службы.

В рамках сотрудничества Тасис Сити Твининг “Породненные города Москва — Берлин” Европейским Союзом было предложено разработать Программу по обеспечению взаимодействия Миграционной службы Москвы с общественными организациями с использованием опыта работы в данной области ФРГ. Миграционная служба Москвы работает во взаимодействии со многими общественными и неправительственными организациями, в основном с национальными объединениями (Союзом русских беженцев, Интернациональным комитетом беженцев из Баку, Чеченским культурным центром, Комитетом “Гражданское содействие”, московским отделением Красного Креста, УВКБ ООН и др.).

Действующее законодательство РФ предоставляет лицам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца, весьма широкие права, осуществление которых предусматривается в значительной мере за счет субъектов РФ. В частности, в ст. 7 закона “О вынужденных переселенцах” говорится о том, что органы исполнительной власти субъектов РФ включают вынужденных переселенцев в список граждан на получение жилья, строительство которого ведется за счет местного бюджета, причем, независимо от срока проживания в данной местности (пункт 2), переселенцам, нуждающимся в улучшении жилищных условий, предоставляются безвозмездные субсидии (пункт 4), оказывается содействие в обустройстве, производится выплата пенсий, пособий, обеспечивается медицинское обслуживание, получение образования и т.д.

Федеральный закон “О беженцах” (в частности, ст. 6 и ст. 8) также предусматривает обеспечение предоставленных беженцам прав. Каждому, претендующему на получение такого статуса, должны быть обеспечены в случае необходимости услуги переводчика, а также оказано содействие в обеспечении проезда и провоза багажа, выплата единовременного пособия на каждого члена семьи, направление в центр временного размещения, обеспечение безопасности со стороны органов внутренних дел, обеспечение питанием и коммунальными услугами, медицинской и лекарственной помощью, оказание содействия в направлении на профессиональное обучение.

Основания для отказа в предоставлении статуса переселенца или беженца, предусмотренные федеральными законами, не позволяют субъекту федерации (территориальному органу миграционной службы) направлять лиц, ходатайствующих о предоставлении соответствующего статуса, в другие регионы, в частности, по причине целесообразности размещения этой категории лиц в данном регионе. Вообще, введение механизма квотирования уже предусмотрено постановлением Правительства РФ № 1021, принятом в 1994 году.

Таким образом, хотя в законе полностью предусмотрена защита интересов вынужденных мигрантов, механизм управления миграционными потоками в масштабе всей страны, который должен учитывать и законные интересы регионов, до сих пор не отлажен. При этом любой нормативный правовой акт субъекта федерации, вводящий какие-либо ограничения в предоставлении соответствующего статуса, подлежит отмене как противоречащий федеральному закону. Такое положение, естественно, только стимулирует приток лиц данной категории именно в Москву как в наиболее привлекательный регион. Федеральный закон требует предоставления большинству из них статуса беженца (за исключением лиц, совершивших преступления, предоставивших о себе ложные сведения, и т.д.), после чего большинство из них в соответствии с тем же законом могут обратиться в Правительство Москвы с требованием предоставить жилье и обеспечить содействие в обустройстве.

“Федеральная миграционная программа на 1998—2000 годы”, утвержденная постановлением Правительства РФ от 10.11.1997, за № 1414, предусматривает разработку важнейших нормативных правовых актов, регламентирующих порядок работы с данной категорией лиц, а также мероприятий в этой сфере в период не ранее середины 1998 года. В частности, разработка порядка определения и размеров ежегодной квоты распределения беженцев для каждого субъекта Российской Федерации, имеющих определяющее значение для выработки и осуществления политики Правительства Москвы в области регулирования миграции, были отнесены Программой на середину 1999 г.

Затраты Москвы на содержание этой категории лиц, с учетом максимально возможного их снижения, ежегодно составляют (в ценах 1998 г.) около 227,2 млрд. руб., увеличение расходов города по сравнению с 1996 г. составило 30% (было 174,8 млрд. руб.).

Вынужденная миграция в столице привлекает все более пристальное внимание общественных организаций, правоохранительных органов, государственных структур и средств массовой информации.

Субъекты вынужденной миграции — это лица, ищущие убежища. Правовые основы предоставления убежища, определения статуса и оказания помощи таким лицам регулируются законами Российской Федерации “О беженцах”, “О вынужденных переселенцах”, “О гражданстве Российской Федерации” и законами и иными правовыми актами Москвы.

Приток вынужденных мигрантов в Москву колеблется, а число лиц, которым был предоставлен статус беженца, за последние годы сократилось. Так, если за 1992—1993 гг. количество лиц, обратившихся за предоставлением статуса, составило 15732 человека, а количество лиц, получивших статус беженца, составило 12593 человека, или 80% от числа обратившихся, то в 1994—1995 гг. количество обратившихся составило 16410 человек, а соответствующий статус был предоставлен 2752 человекам, или 16,8%, в том числе беженцам — 2315 человекам (84,1%) и вынужденным переселенцам — 437 человекам (15,9%).

Снижение количества получивших статус в Москве связано с тем, что мэром Москвы было утверждено Положение о Миграционной службе Москвы (РМ № 324 от 12.06.1994), в соответствии с которым на эту службу было возложено регулирование миграционных потоков для обеспечения бескризисного развития Москвы и формирование оптимального рынка труда города, с учетом соблюдения не только прав вынужденных мигрантов, имеющих желание поселиться именно в Москве, но также прав и законных интересов москвичей, включая оценку целесообразности и возможности размещения в городе данной категории лиц.

Утвержденное мэром Москвы Положение, зафиксировавшее статус Миграционной службы как городской структуры, позволило наладить взаимодействие со всеми городскими организациями, имеющими отношение к регулированию миграционных потоков.

Одним из следствий многолетней работы по регулированию миграционных потоков является, в частности, изменение национального состава вынужденных мигрантов в сторону увеличения удельного веса этнических россиян.

Есть наиболее притягательные для миграции районы, к которым, в первую очередь, относится Москва, Московская область, Краснодарский край, а также, хотя и в меньшей степени, Санкт-Петербург, Ленинградская, Воронежская и ряд других областей с благоприятными природно-климатическими условиями. К примеру, проблем беженцев в Тюменской области нет.

Именно исходя из этой ситуации, Правительство Москвы обратилось в Правительство РФ с предложением, предусматривающим введение квот по приему беженцев в регионах. В противном случае миграционная нагрузка на столицу могла бы достигнуть критической черты.

Регулирование миграционной ситуации в Московском регионе должно быть направлено на достижение наиболее полного соответствия численности и структуры мигрантов задачам социального и экономического развития города при одновременной минимизации нелегальной иммиграции.

К основным типам мигрантов в столичный регион относятся:

— беженцы и вынужденные переселенцы;

— лица, добивающиеся предоставления политического убежища;

— представители трудовой легальной внутрироссийской миграции, в том числе сезонники;

— представители трудовой легальной миграции иностранной рабочей силы;

— представители трудовой маятниковой миграции;

— лица, представляющие прочие виды миграции (брачной, учебной, нелегальной — как трудовой, так и преступной и т.д.).

Рассматривая картину миграционных процессов в стране на примере столицы (без общего представления об этой картине невозможно решение ни одной из социально-медицинских задач миграции), следует особо остановиться на проблеме детей беженцев и вынужденных переселенцев.

В настоящее время в Москве официально зарегистрирова­но свыше 2300 детей в возрасте до 16 лет из семей беженцев и вынужденных переселенцев, в том числе около 300 — до 5 лет и около 2000 — от 6 до 16 лет. Количество детей до 18 лет — 500 человек. Кроме того, в столицу только в 1997 г. прибыло более 110 детей в возрасте до 18 лет в составе семей лиц из дальнего зарубежья, претендующих на статус беженца, через Управление иммиграционного контроля по Московской области и Москве (подчинение Федеральной миграционной службе России).

Учитывая масштабы и специфику детской составляющей миграционных процессов в столице, следует оценить проблему “дети семей вынужденных переселенцев и беженцев” как исключительно острую, оказывающую негативное влияние на санитарно-эпидемиологическую, криминогенную и моральную ситуацию и на социально-культурную обстановку в столице. Решать данную проблему необходимо срочно и комплексно, не замыкаясь на вопросах обустройства и адаптации только зарегистрированных (признанных) мигрантов.

Самую серьезную помощь в решении проблемы мигрантов, вставшей перед страной, может оказать социальная медицина, ориентированная на конкретную помощь беженцам и вынужденным переселенцам: детям, женщинам, старикам, инвалидам, матерям-одиночкам, детям-сиротам, мужчинам, потерявшим социальный статус, а значит, и положение кормильца и защитника семьи. Ни хорошо организованная миграционная служба (какой, несомненно, является московская), ни клиническая и профилактическая медицина (представленная учреждениями здравоохранения и Центрами здоровья) не в состоянии решить проблемы, относящиеся к области социальной медицины.



Военная социология, социальная медицина, чрезвычайные ситуации

Рассмотрим теперь связи между социальной медициной и военной социологией, отраслью социологии, изучающей социальные причины, функции и последствия вооруженных конфликтов. Эту тему целесообразно исследовать в общем контексте анализа чрезвычайных ситуаций.

Первая попытка отечественной медицины поставить на научную основу медико-социальную помощь лицам, получившим физическую, психические или социальные травмы (или совокупность травм), была предпринята в период ведения военных действий в русско-японскую войну (1904-1905 гг.). Русским командованием было решено непосредственно в районах боевых действий развернуть военно-полевые психиатрические госпитали. Для этого на место событий был командирован заведующий отделением душевных болезней Варшавского военного госпиталя П.М. Автократов. Медицинский персонал военно-полевых психиатрических госпиталей был специально подготовлен в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской Академии под руководством В.М. Бехтерева. Российский Красный крест под его руководством создал специальную комиссию для разработки основ организации социально-медицинской помощи в Русской армии. Помощь была поэтапной. Нуждавшиеся в ней (получившие тяжелые физические травмы, нервно-психические расстройства) поступали сначала в общесоматические лазареты и полевые госпитали (где лечили физический недуг, но с ранеными уже работали и психотерапевты), а оттуда (если психическая травма переходила в стрессовое состояние или по прогнозу врачей неизбежно вела к серьезным социальным последствиям – инвалидизации, увечью, изменениям в семейных отношениях и др.) в специализированные психиатрические стационары. Именно в последних осуществлялась медико-социальная помощь в адаптации пациентов к новым социальным условиям. Кроме того, экстренная медико-социальная помощь оказывалась военнослужащим непосредственно на передовой или в районах, крайне приближенных к передовой, – в пунктах специализированной помощи Красного Креста. Таким образом, ученые-медики и практики получили возможность наблюдать, анализировать и обобщать клинические и феноменологические данные о характере взаимоотношений физической и психической травм и делать медико-социальные прогнозы как в условиях быстрой эвакуации в тыл страны, так и в медицинских подразделениях передовых позиций армии. Функциональное объединение различных медицинских структур для решения общей задачи скорейшего возвращения к нормальной жизни раненого обеспечило единую систему оказания специализированной (медико-социальной и психотерапевти­ческой реабилитационной и адаптационной) помощи в экстре­мальных условиях войны.

Этот опыт медико-социальной помощи в процессе реабили­тации и адаптации раненых нашел дальнейшее применение и развитие и во время первой мировой войны, Гражданской войны и Великой Отечественной войны.

Решение теоретических проблем современного этапа развития социальной медицины боевых действий основывается на опыте Афганской войны, локальных конфликтов, войны в Чечне. Их изучение идет с учетом опыта подобных исследований невоенных катастроф: промышленных аварий (прежде всего, Чернобыльской), природных катаклизмов (армянское и охтинское землетрясения), адаптационной работы с заложниками, схваченными террористами, с горнорабочими, попавшими в завалы на шахтах, и т.п.

Хотя первое упоминание о военной психотравме и дальнейшей дезадаптации восходит еще к Геродоту, описавшему состояние участника Марафонской битвы, только в 1980 г. термин “посттравматическое стрессовое расстройство” (ПТСР) был включен в американскую классификацию DSM 111, а позднее и в МКБ-10. После войны в Афганистане под него подходили сто тысяч воевавших там граждан СССР. Таково было количество дезадаптационных “афганцев”. В настоящее время в России в результате перенесенных разнообразных травм, по неуточненным данным, количество дезадаптированных граждан составляет около 5–6 миллионов (в том числе детей и подростков, но исключая престарелых, слабоумных и психически больных людей). Если к этой цифре прибавить 4,8 миллионов людей — число, на которое население России сократилось за последние пять лет, картина получается неутешительная. Дезадаптация стала массовым явлением (хотя, еще раз подчеркиваем, она имеет самые разные причины) и поэтому является серьезнейшей медико-социальной проблемой.

Дезадаптация – это следствие травматизации. Однако не всякая травма, как бы тяжела она ни была, обязательно ведет к развитию посттравматического стрессового состояния и дезадаптации. Ее обусловливают два основных фактора: 1) преморбидные (врожденные, генетически обусловленные) особенности пострадавшего; 2) медико-социальные условия, в которые он попадает. Если первый фактор носит универсаль­ный характер, то есть присущ всем странам, временам и наро­дам, то второй характеризует лишь общества, где происходят социальные катаклизмы. К таким странам принадлежит и современная Россия. Какие бы медико-социальные мероприятия ни проводились в стране (лечебные, санаторно-профилактические, психолого-реабилитационные, адаптационные, професси­онально ориентированные, консультативно-семейные и др.), они просто не успевают догнать стремительно меняющуюся общественную ситуацию. Для социальной адаптации необхо­димо иметь устойчивые общественные ориентиры, на которые направлена адаптация. Если же они неустойчивы и находятся в постоянном изменении, то адаптационные воздействия быстро теряют силу и становятся неэффективными. В настоящее вре­мя адаптируемому человеку (если он, конечно, клинически здоров) не столько важны психологические и психотерапевти­ческие консультации и стационарное пребывание в реабилитационных центрах, сколько реальное изменение его жизненных условий (несмотря на его травматизм или даже инвалидность), которые позволили бы ему жить нормально. Кстати, поня­тие “жить нормально” тоже стало чрезвычайно зыбким в рас­слоившемся обществе. Скажем, бомж считает, что он живет “нормально”, тем более, что и государство признает нормаль­ным такой социальный статус, поэтому эти наши сограждане по формальным признакам являются вполне адаптированны­ми. Однако если гражданин, перенесший ПТСР, хочет вернуть­ся, например, к деятельности педагога или врача и “жить нор­мально”, то это у него заведомо не получится, поскольку эти наши сограждане в России в силу сложившихся обстоятельств живут “ненормально”. А прошедший афганскую войну герой при орденах и в военной форме, который вынужден попрошай­ничать в переходах московского метро под магнитофонные пес­ни афганской войны, адаптирован, то есть живет “нормально”, ибо он “делает свой бизнес”, то есть участвует в “рыночных отношениях”.

Как видно, понятие “адаптация” является не только меди­цинским, но, прежде всего, социально обусловленным, зави­сящим от другого понятия — “общественная норма” (норма жизнедеятельности, поведения, образа мысли и жизни).

Перечислим группы людей с повышенным риском травматизации и дезадаптации в современных конкретных условиях:

военнослужащие, прошедшие войны и “горячие точки”;

ликвидаторы Чернобыльской катастрофы (оставляем в стороне очень сложную и запутанную проблему жителей радио­активной зоны, их социальные и личные судьбы);

потерпевшие в результате армянского и охтинского зем­летрясений;

горнорабочие, пострадавшие в результате катастроф на шахтах;

беженцы и вынужденные переселенцы;

бомжи;

дети, потерявшие или не имеющие родителей, беспризор­ники, “трудные” подростки и др.;

инвалиды детства (самый психотравмируемый и дезадаптированный контингент наших сограждан);

престарелые граждане;

матери-одиночки;

одинокие;

пограничные психические больные (невротики и психо­паты);

социопаты;

олигофрены и умственно отсталые;

психохроники.

Конечно, этот список можно значительно расширить за счет временно (как мы надеемся) находящихся в экстремальных условиях, то есть всех жителей пограничных с Чечней районов и самой Чечни целиком, а также всех граждан бывшего СССР, находящихся в России на положении “нелегалов” в качестве дешевой рабочей силы.

Все эти люди — объект деятельности социальной медицины.



Соотношение понятий социологии медицины и социальной медицины

Социология медицины – отрасль социологии, изучающая социальную обусловленность здоровья населения и социальные функции системы здравоохранения. Как и социальная медицина, социология медицины – это междисциплинарное направление исследований. По своим методам и предмету анализа социология медицины и социальная медицина во многом совпадают, однако следует выделить некоторые существенные различия этих понятий.

Социология медицины – прежде всего, отрасль социологии, которая средствами социологического анализа изучает социальный облик здоровья и здоровых людей, болезней и больных, инвалидизации и инвалидов и т.п. В задачи социологии медицины входит изучение такой тематики, как общественное мнение о здоровье, болезнях в целом и отдельных заболеваниях; исследование отношения к труду врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а также администрации лечебных и лечебно-профилактических учреждений.

Конечно, данная тематика тесно связана с задачами социальной медицины по изучению общественного здоровья, особенно в области анализа факторов влияния на возникновение отдельных социальных заболеваний и их социальных последствий. Однако при этом социальная медицина, в первую очередь, должна рассматриваться как отрасль медицины, т.е. отрасль научного знания, изучающая общественное здоровье, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление общественного здоровья, предупреждение и лечение социальных заболеваний.



Взаимосвязи социальной медицины с биоэтикой и экологией

Мало кто знает, что М.В. Ломоносов тоже является автором “Евангелия”. Но его благовестие было не о Христе и его заветах, а о Природе. Он так и назвал книгу – “Евангелие Природы”. И эта книга должна стать основой современных научных разработок по экологии, особенно когда они прямо соприкасаются с проблемами социальной медицины. В конце 1998 г. на очередном международном Конгрессе экологов было признано, что “экология является частью биоэтики”. По определению одного из ведущих теоретиков биоэтики, директора Института философских исследований в Ганновере Р. Лева, “биоэтика – это очень молодая философская дисциплина, занимающаяся этическими проблемами биологии и медицины, а в последнее время и экологическими вопросами. Актуальность ее обусловлена небывало возросшими возможностями современной (прежде всего молекулярной) медицины, что приводит к появлению целого ряда моральных конфликтов (например, между признанием достоинства человека, его права на жизнь и принципом свободы исследований)”. Р. Лев поставил перед научным сообществом задачу раскрыть основы гуманистической биоэтики, в том числе, ее экологической части.

Экология – наука об отношении растительных и животных организмов между собой и с окружающей их средой.

М.В. Ломоносов, безусловно, был основоположником экологии. В его времена космос еще не страдал от деятельности человека, поэтому эта проблема не включена в “Евангелие Природы”. Однако “Евангелие Природы” восполняет труды В.И. Вернадского, посвященные антропокосмизму, которые являются как бы продолжением ломоносовского “Евангелия”. Значительное место и у Ломоносова, и у Вернадского уделено этическим проблемам, или, говоря современным языком, биоэтике.

Понятие “ноосферы” (Земли, обволакиваемой разумом) ввели в начале XX в. французские ученые и философы Э. Леруа и П. Тейяр де Шарден; научное определение дано Вернадским.

Современное учение о ноосфере складывается из представлений о единстве и взаимодействии трех составляющих среду обитания человека и человечества: 1) биосферы (все, что входит в понятие Природы в размерах нашей Галактики); 2) социосферы (все, что составляет общество человека в прошлом, настоящем и будущем); 3) собственно ноосферы (все, что охватываемо целокупным разумом человечества как в прошлом, так в будущем, то есть все теории, гипотезы, все представления о жизни, смерти, о самом себе, включая всех — от величайших гениев до самого невежественного человека, в том числе и фантазии, и бред психически больных людей). Взаимодействие, взаимоотношение и взаимовлияние этих трех составляющих наиболее тесное. Так, например, плохая погода вызывает болезненное состояние и мрачные мысли у людей. Но точно также мрачные мысли людей и их болезни вызывают “плохую” погоду, вплоть до ураганов, наводнений, засух и других космических и природных катаклизмов. Социальное напряжение (манипулирование людьми, свободой, достоинством человека, аморальность общества и т.п.) может вызвать таежные пожары, извержение вулканов, снежные обвалы, наводнения. Эксплуатация человека — это эксплуатация природы и, наоборот, эксплуатация природы — это эксплуатация человека. Если в начале века ноосфера окутывала Землю в пределах стратосферы, то теперь она стремительно увеличивает свой радиус, равный лучу радиоскопа. Взаимоотношения Человека, Природы, Общества, Космоса и Разума прекрасно показаны Андреем Тарковским в “Солярисе”.

На стыке экологии с социальной медициной можно обнаружить как частные, так и глобальные вопросы. К частным вопросам относятся, например, такие как “Конвенция о выбросе в атмосферу дыма работающих заводов и фабрик”. Если выбрасывается свыше 8%, то Земле грозит “парниковый эффект”. (Планета покроется дымовой завесой, как пленкой для парника, что гибельно отразится на жизни флоры, фауны и, конечно, самого человека.) В 1997 г. большинство стран договорились в Токио о “допустимых” 6%. Запрет выброса в атмосферу фреонов (хладонов) существует около 10 лет. Кто не слышал об “озоновой дыре”, в появлении которой якобы виноваты фреоны?

Но, в действительности, в возникновении “озоновой дыры” виноват не столько человек, сколько вулканы, извергающие сероводород в атмосферу. Вина человека здесь не прямая, а косвенная, опосредованная. Гибель Помпеи в свое время существенно раздвинула границы “озоновой дыры”, и виноват в этом Везувий, начавший “изрыгать пламя” в 79 г. Однако историки говорят, что в то время нравы в Помпеях неслыханно упали, процветали всевозможные общественные болезни, так что не случись извержение вулкана, социальный катаклизм все равно уничтожил бы больной город.

К частным проблемам экологии и социальной медицины относится, например, захоронение отходов радиационных и химических производств. Генетические последствия загрязнения окружающей среды способны оказать громадное влияние на судьбу человечества. Генетика – наука о законах наследственности и изменчивости, которые определяют развитие организма. Евгеника – теория о наследственном здоровье человека и путях его улучшения. Мутагены среды, в виде химических соединений, ионизирующих излучений и др., способны проникать в клетки организмов и поражать (или радикально изменять) их генетическую программу (вызывать мутации). Когда поражение затрагивает ДНК, находящуюся в зародышевых клетках человека, эмбрионы гибнут или рождаются люди, имеющие наследственные дефекты. Мутации в клетках тела организма (соматических клетках) вызывают рак, поражение иммунной системы, уменьшают продолжительность жизни (влияют на срок “жизненной программы” человеческого организма, ее биоритмы и биоэнергетику). Эти нарушения в генетической информации, подрывающие наследственное здоровье населения, объединяются под названием “генетического груза” (при развитии научно-прикладной социально-медицинской и экологической статистики величину “генетического груза” можно было бы измерять с точностью, как на аптекарских весах). Социально-медицинская служба генетического мониторинга будет реально определять объем и рост генетического груза в соответствии со степенями экологического напряжения и давать рекомендации с целью недопущения факторов, ведущих к его увеличению. Разграничение собственно генетических (за которые ответственны предшествующие поколения) и общеэкологических факторов поражения здоровья людей играет решающую роль для социально-медицинского выбора мер борьбы за здоровье населения.

К каждому учебному году 16 млн детей не могут поступить в общеобразовательную школу по причине умственной неполноценности. 10 млн супружеских пар не могут родить ребенка из-за генетического бесплодия.

Все это результат того генетического груза, который несло наше население перед гибелью СССР. Сейчас эти показатели в 2—3 раза хуже.

Величина “генетического груза” определяется количеством проявляющихся отрицательных доминантных, полудоминантных, рецессивных генных мутаций, мутациями хромосом и сложными генетическими явлениями при взаимодействии генов. Одним из примеров молниеносного действия “генетического груза” является так называемый “киришский синдром”, или “биохимический СПИД”. Такие названия получили специфические заболевания, поражающие жителей городов, где работают биохимзаводы. Впервые массовая вспышка “киришанки” произошла в октябре 1988 г. в Ангарске, где за одну неделю в медицинские учреждения города обратились более тысячи жителей. 111 человек, в том числе 14 детей, скончались. Этот синдром получил название по имени небольшого города Кириши (районный центр в Ленинградской области на реке Волхов), где летом 1975 г., вскоре после пуска биохимзавода, произошла вспышка неизвестного ранее заболевания (которое характеризовалось одышкой, удушьем, лающим кашлем, высокой температурой, высыпанием на коже; смертельных случаев тогда не было зарегистрировано). С тех пор в экологических справочниках таких городов, с синдромом “киришанки”, насчитывается по всему земному шару свыше тысячи. Были и более тяжелые катастрофы, связанные с деятельностью биохимзаводов.

В одном ряду с катастрофическим увеличением “генетического груза” стоят и такие экологические проблемы, которые неизбежно отражаются на здоровье населения, являясь одновременно и социально-медицинскими проблемами. Это гибель Аральского моря, обмеление Волги и Амура, превращение в песчаные пустыни пастбищных земель Калмыкии, беспощадная вырубка лесных массивов в Карелии, на Дальнем Востоке и в Сибири, катастрофическое положение с Байкалом и многие другие аналогичные проблемы. К мировым, глобальным, порожденным техническим прогрессом проблемам, в первую очередь, следует отнести и проблему потепления климата Земли и таяния вечных льдов Антарктиды и Антарктики. Достаточно потепления климата еще на 2%, чтобы, к примеру, многие микробы, не вызывающие никаких заболеваний у человека и животных и даже находящиеся в симбиозе с ними (та же кишечная палочка), приобрели вирулентность. Тогда результат один — глобальная пандемия и всеобщее вымирание населения Земли (одной из достаточно убедительных гипотез, объясняющих, почему вымерли ящеры, является как раз подобная: микробы, которые были в симбиозе с ящерами, в результате потепления климата стали вирулентными и уничтожили ящеров). Тепло исходит от заводов, фабрик, автомобилей и прочей техники и постепенно накапливается, будучи способным аккумулироваться окружающей средой.

Проблема насыщения околоземного и космического пространства электромагнитными полями также является глобальной. Врачи уже знают, какой вред здоровью приносит бытовая видеотехника, компьютеры, сотовые телефоны, вообще радиосвязь. Конечно, остановить научно-технический прогресс никто не в силах, но необходима инстанция, которая может контролировать этот “радиомагнитный груз” и регулировать меры защиты от него. Такой инстанцией способна стать социальная медицина, соответствующим образом организованная и имеющая соответствующие полномочия.

Здесь затронуты далеко не все вопросы, общие для экологии и социальной медицины. Для формирования более полной картины можно обратиться к книге “Экологическая альтернатива”, в которой дан глубокий анализ экологической ситуации, сложившейся в нашей стране перед распадом СССР. Диагноз, поставленный ведущими учеными и писателями, крайне тревожен: в промышленных городах люди задыхаются от смога, химическими и целлюлозно-бумажными заводами отравлены реки и озера, растет заболеваемость населения, в значительной мере истощены земельные ресурсы, подорваны рыбные и лесные запасы страны; утилизация опаснейших радиоактивных отходов не налажена.

Диагноз был поставлен правильно и честно, но, как известно, никакого лечения не было. Теперь этот диагноз может быть только отягощен прогрессированием названных “болезней”. Эти тяжелые проблемы будут оставлены потомкам, поскольку в настоящем за сиюминутными вопросами их просто не видят. Приведем лишь один пример. Даже в самые худшие для СССР времена на нашей территории не хоронили ядерные и химические отходы чужих стран. Сейчас это делается достаточно широко и может решаться волею только местной власти. Далее. Захоронение (в специально отведенных местах) одной капсулы с химическими отходами в США стоит 500—700 долларов; в России — от 50 до 100 долларов. Таково положение дел, которое не может не тревожить.

Итак, мы выделили и раскрыли основные пункты пересечения экологии и социальной медицины. Подчеркиваем, что дальнейшее зависит от многих факторов: социально-экономических, политических, правовых, нравственных. Но браться за решение этих проблем нужно безотлагательно, начиная с организации специальных служб социальной медицины.



Кибернетика и социальная медицина

Перейдем теперь к анализу связей между кибернетикой и социальной медициной.

Кибернетика – наука об управлении, связи и переработке информации. Основной объект исследований этой науки – так называемые кибернетические системы, рассматриваемые абстрактно, вне зависимости от их материальной природы.

Поскольку примерами кибернетических систем являются не только автоматические регуляторы в технике и ЭВМ, но также человеческий мозг и человеческое общество, здесь намечаются явные связи с медициной в целом и, в первую очередь, с социальной медициной как инструментом регулирования индивидуального и общественного здоровья.

При этом кибернетический подход позволяет рассматривать психосоматическую систему человека как саморегулирующуюся систему, что открывает широчайшие возможности применения новых технологий (технология - система знаний о способах и средствах обработки и качественного преобразования объекта) при исследовании и практическом применении таких методов социальной медицины, как психоанализ и психотерапия в целях предупреждения и лечения социальных заболеваний.



Медико-социальные проблемы анализа личности преступника

Туринский врач, психиатр и криминолог Ч. Ломброзо (1835—1909) применил в криминологии антропологический и антропометрический методы и сделал вывод о существовании “врожденных преступников”. Он изучал не преступление, а преступника как конкретного человека, совершившего конкретное преступление. И по видам преступлений он объединил преступников, у которых обнаружил общие, как он назвал “стигмы преступности”: у воров — свои, у убийц — свои, у насильников — свои, у мошенников — свои и т.д. Кроме того, Ломброзо следовал идее об “атавизме” преступника, то есть считал, что преступник ближе к дикарю, чем к цивилизованному человеку: та же нечувствительность к боли, то же пристрастие к татуировкам, тот же почерк, похожий на иероглифы, то же отсутствие угрызений совести и нравственного чувства. Особенно Ломброзо не щадил женщин-преступниц.

Во времена Ломброзо великие социальные потрясения Европы только вызревали. Еще существовали могущественные монархии, и тон Европе (если не всему миру) задавали Габсбурги и Романовы. Поэтому у Ломброзо так мало “улицы”, толпы, социального фактора.

Теории Ломброзо вызвали решительный протест со стороны криминалистов, восставших против его попытки уничтожить основы существовавшего уголовного правосудия и заменить тогдашних судей-криминалистов судьями-специалистами в области естественно-научных знаний. Не поддержали Ломброзо и антропологи, которые совсем не были готовы к тому, что их могут пригласить в суд в качестве экспертов.

В Брюсселе специально собрался международный уголовно-антропологический конгресс, состоявший в основном из противников теорий Ломброзо. Вердикт был суров: обе теории ученого были признаны “надуманными”, даже частности их положений отрицались как ненаучные, был подвергнут критике также их стиль и жанр.

Отвечая всем своим оппонентам (настоящим и будущим), Ч. Ломброзо писал в “Предисловии” к четвертому изданию своих работ: “На язвительные насмешки и мелочные придирки наших противников мы, по примеру того оригинала, который для убеждения людей, отрицавших движение, двигался в их присутствии, ответим лишь тем, что будем собирать новые факты и новые доказательства в пользу нашей теории. Что может быть убедительнее фактов и кто станет отрицать их? Разве одни только невежды, но торжеству их скоро наступит конец”.

Мы не случайно так подробно остановились на теориях Ломброзо, ибо именно он ввел понятие “врожденный преступник”, хотя эти мысли уже приходили в голову его предшественника — Ф.И. Галля (1758—1828), австрийского врача, находившего на черепе “шишки преступности” и создавшего “френологию” (от латинского “френос” — череп).

Ломброзо нашел последователей, прежде всего, в России. К его теории серьезно у нас обращались дважды: в начале 30-х годов (при создании “Клинического Архива гениальности и одаренности (эворопатологии)” и в начале 90-х годов (проект “Изучение типов личности и особенностей характера преступника и одаренных лиц”, осуществляемый сектором личности ИСИ, АН СССР, Институтом МВД СССР и Политотделом лесных ИТУ). Оба исследования носили социально-медицинский характер.

Не повторяя теоретических выкладок Ломброзо, ученые старались, используя его наблюдения за психически больными и преступниками и результаты антропометрических исследований, найти социальные трактовки преступности. Антропометрическому методу в первом случае подвергались патобиография и патография одаренного лица. Не отрываясь от конкретных особенностей человека, признанного гением или одаренным, авторы “Клинического Архива” тщательно изучали и анализировали связь этих особенностей с их социальными последствиями. О втором исследовании расскажем подробнее.

В советское время никому бы не удалось реабилитировать Ломброзо как ученого. Поэтому исследователи 90-х годов (под руководством профессора А.А. Зворыкина и Е.В. Черносвитова) обозначили в качестве “объекта” изучения личность преступника вкупе с его преступлением (и также личности одаренных людей вместе с плодами их творчества). Личность при этом рассматривалась как социально-биологическая структура (где “биологическое” понималось как психосоматическое). Были разработаны антропометрические тесты, которые апробировались на заключенных лесных ИТУ. Не будем указывать (по известным причинам) количество исследованных рецидивистов. Исследованиям в качестве контрольной группы подвергались также начальники отрядов и старшие инспектора мест заключений; всего 600 человек. Результаты математически обрабатывались. “Одаренные” личности, согласившиеся принять участие в наших исследованиях, были из разных социальных групп: актеры, писатели, министры, секретари ЦК КПСС, художники, музыканты, летчики-испытатели, космонавты, крупные ученые. Были найдены теснейшие взаимосвязи между теми или иными их психосоматическими особенностями и родом деятельности, в котором они добились выдающихся успехов; при этом принималось во внимание и ближайшее социальное окружение; учитывались такие факты, как семья, дети, жизнь с родителями, отношение к родителям, наличие друзей, характер дружеских взаимосвязей и т.д.).

Результатом исследований, проведенных сектором личности ИСИ АН СССР, стала методика тестирования человека по определению типа личности и особенностей характера взаимосвязи с его родом деятельности и образом жизни.

Представляется более целесообразным говорить о “личности” преступника (личность есть то, что передается человеку генетически, если иметь в виду не формальный аспект понятия, а содержательно-структурный, то есть конкретный тип личности, конкретные особенности ее характера, связанные с ее психосоматикой и способом жизнедеятельности). Это и есть социально-медицинский подход к преступнику на современном этапе научного знания.

Такой подход к личности преступника сближает социальную медицину с пенитенциарной социологией: каждая со своей стороны изучают не преступника отдельно от преступления и не преступление отдельно от преступника, а то и другое вместе, во взаимодействии и во взаимоотношении (социология преступности – отрасль социологии, изучающая проблемы и причины преступности, а также меры ее предупреждения). В современной России для подобных исследований следует ввести еще один существенный параметр социальной медицины — психическую эпидемиологию. Если рассматривать современных преступников и современные преступления в этом параметре, то теоретические взгляды Ломброзо отнюдь не опровергаются, а обогаща­ются новыми фактами и обобщениями.



Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии

Социальная медицина призвана решать также такие острые современные вопросы, связанные со смертью, как: 1) аборт, 2) смертная казнь, 3) самоубийство, 4) эвтаназия. Что касает­ся аборта, то обычно эта проблема находится в ведении клини­ческой медицины и зависит от религиозных убеждений женщины и ее семьи. Как показали тщетные попытки решить все моральные и правовые проблемы смертной казни законодатель­ным путем, само это общественное явление со всеми его аспек­тами должно стать объектом изучения и практики социальной медицины. То же самое относится и к “вечной” проблеме само­убийства, в котором четко выделяют два аспекта: светский и религиозный. Проблема эвтаназии — наиболее запутанная, прежде всего, потому, что сейчас это модная тема, – тоже является предметом комплексного изучения с морально-правовой, социально-философской и религиозной точек зрения. Однако на первый план здесь выступает социально-медицинский аспект.

Проблема аборта достаточно сложна. Приведем для иллюстрации та­кой “казус”, случившийся в Ирландии в 1997 г. 15-летнюю девочку из­насиловал мужчина, больной сифилисом, и она забеременела. По като­лическим канонам, аборт — это убийство, т.е. смертный грех. Согласно медицинским данным, будущий ребенок обречен иметь врожденный си­филис, поскольку, нося ребенка, будущая мать (несовершеннолетняя де­вочка) не может лечиться от сифилиса, так как лечение может привести к гибели плода (косвенное убийство, то есть смертный грех). К тому же насильник-отец страдает шизофренией. Значит, ребенок может унасле­довать и эту болезнь. Все светские инстанции и культурное общество на­стаивают на том, чтобы был сделан аборт и проведено лечение от сифили­са, но церковь не дает разрешение на аборт. Дело кончилось тем, что не­счастной пришлось сменить гражданство и уехать в Англию, где ей был сделан аборт и проведено соответствующее лечение.

Обсуждение социального и этического аспектов аборта — это, конечно же, не пустое резонерство: действительно, убий­ство это или не убийство, лишаем ли мы зародыш права на жизнь и имеет ли он это право? Медицинское решение пробле­мы — профилактика нежелательной беременности, превенция развития зародыша медикаментозными средствами и производ­ство операции аборта таким образом, чтобы не причинить (или причинить в наименьшей степени) вред здоровью матери.

По мнению американского социолога Дж. Макмехена, уделяющего много внимания проблеме аборта, противники аборта часто защищают свою позицию, утверждая, что плод — это человек, личность (следовательно, аборт есть убийство человека, гомицид). Как пишет Макмехен, сторонники аборта, в свою очередь, выдвигают следующие аргументы: 1) потребности плода никаким образом не связаны с долгом беременной женщины по его жизненному обеспечению; 2) беременная женщина не имеет никаких моральных обязательств по отношению к плоду; 3) убивая плод, женщина не отнимает у плода нечто, что могло бы существовать независимо от нее; 4) женщина не обязана сохранять плод любой ценой; 5) женщина, делая аборт, не убивает плод, а дает ему умереть; 6) лишение плода жизни не является безусловным моральным злом, как и наделение жизнью не является безусловным добром.

Самоубийство — предмет извечного спора между светскими философами и богословами. С точки зрения философов (как материалистов, так и некоторых идеалистов), человек не может быть лишен права на самоубийство и общество не должно мешать ему в этом. Светские философы спорят между собой в основном относительно достаточности мотивов для того, чтобы человек имел право свести счеты с жизнью. Что касается религиозных философов, то с их точки зрения, самоубийство в принципе не может разрешить никакую проблему: можно убить свою плоть, но душа все равно бессмертна, только отягощена еще одним грехом. Все религиозные конфессии категорически выступают против самоубийства, расценивая его как посягательство на право Бога даровать и отнимать жизнь.

Эвтаназия — самая спорная из названных проблем, в древних цивилизациях таковой не была. Платон вводит в “правильное” законодательство право на смерть тяжело больного, а Аристотель без осуждения говорит об убийстве детей, рожденных с дефектом. Однако древние не знали проблемы эвтаназии, какой она предстала современному обществу.

Проблема эвтаназии стала такой модной по двум причинам:

во-первых, она связана с деньгами (возможный материальный интерес родственников в смерти больного, высокая оплата врачей и т.д.);

во-вторых, появились препараты, которые действительно могут гарантировать “сладкую и нежную смерть”.

Самый сильный аргумент за эвтаназию — непереносимые страдания неизлечимого больного. Однако этот аргумент неопровержим только во второй своей части: действительно, есть неизлечимые больные, которые непременно умрут от заболевания, из-за которого страдают. Что касается его первой части, то тут есть возражения. Сейчас имеются не только препараты, способные обеспечить безболезненную смерть, но и препараты, способные снять все боли и страдания. Понятно, что ратующие за эвтаназию не желают принимать на себя ответственность за смерть пациента, если он умрет во время процедуры по купированию его страданий. Тогда врачу может быть инкриминирована неумышленная эвтаназия (и если родственники возбудят по этому поводу уголовное дело против врача, судебно-медицинскому эксперту нелегко будет защитить коллегу). Невозможно с абсолютной точностью вычислить ту дозу лекарств, которая снимет боль, а не убьет больного. Вероятно, многие врачи, выступающие за эвтаназию, руководствуются не только денежным интересом, но и профессиональной безопасностью.

В проблеме смертной казни существует аспект, важный для социального медика. Смертную казнь нередко связывают с эвтаназией. Между этими совершенно различными в социально медицинском отношении феноменами проводят какие-то аналогии: смертная казнь при этом предстает как та же эвтаназия, только избавляющая “больного” не от физических, а от нравственных страданий (угрызений совести и т.д.). Упоминаются и формально общие черты, скажем, присутствие врача как при смертной казни, так и при эвтаназии.

Согласно этой позиции, разрешение эвтаназии влечет за собой и разрешение смертной казни (последовательное следование этико-деонтологическим канонам), а запрещение эвтаназии влечет за собой запрет на смертную казнь.

Против таких формальных представлений социальная медицина должна бороться, поскольку она призвана стоять на страже общественного здоровья. Нельзя не видеть, что запрет смертной казни вызывает одни общественные последствия, запрет эвтаназии — совершенно другие.

Оглавление
Социальная медицина как отрасль научного знания.
ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Социальная медицина как составная часть социальной работы
Предмет социальной медицины. Основные понятия и категории
Природа и механизмы распространения социальных заболеваний
Социальная аномия как ценностно-нормативный вакуум
Медицина в Древнем Египте
Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья
“Канон врачебной науки” Ибн Сины (Авиценны)
Социальные последствия войн и революций
Вклад К.Ясперса в теорию социальной медицины
“Социальная гигиена” А. Гротьяна и “советская гигиена” Н.А. Семашко
Социальная психиатрия П.Б. Ганнушкина и А.В. Снежневского
Дж. Райл и первый в мире институт социальной медицины
Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны
Социально-медицинские проблемы постсоветского пространства
Клиническая, профилактическая и социальная медицина
Социальная медицина и демографические проблемы. Последствия миграции населения
Военная социология, социальная медицина, чрезвычайные ситуации
Соотношение понятий социологии медицины и социальной медицины
Взаимосвязи социальной медицины с биоэтикой и экологией
Кибернетика и социальная медицина
Медико-социальные проблемы анализа личности преступника
Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии
Все страницы