Клиническая, профилактическая и социальная медицина

Рассмотрим теперь междисциплинарный характер исследований в области социальной медицины, ее связи с другими науками и научными направлениями. Междисциплинарное исследование – форма организации исследований, предусматривающая сотрудничество между представителями разных дисциплин в решении комплексной практической или научной проблемы.

Клиническая, профилактическая и социальная отрасли медицины имеют дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения у них различны.

Клиническая медицина – отрасль медицины, которая руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни.

Профилактическая медицина – отрасль медицины, изучающая и практикующая систему мер по предупреждению болезней, сохранению здоровья и продлению жизни человека. В ней широко используются принципы и подходы клинической медицины.

Когда же дело касается психических и так называемых пограничных расстройств, то врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни — вот что становится “объектом” для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Не случайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но, как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то “пограничный” больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов практически дает немного. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), начинается работа социального медика.

В странах, где социальная медицина как научная дисциплина и особая отрасль социальной работы с соответствующими институтами и структурой отсутствует, ее функции выполняют две медицинских отрасли — социальная гигиена (область медицины, изучающая влияние социальных факторов на состояние здоровья населения) и социальная психиатрия (область психиатрии, изучающая социальные факторы влияния на психические заболевания). Причем, последняя явно не справляется с поставленными перед ней задачами охраны и профилактики общественного здоровья. Социальная психиатрия явно мистифицируется и регрессирует на уровень шарлатанства и знахарства (появление всякого рода колдунов, провидцев, ясновидцев и т.д.). В этом же ряду находятся и “лечебно-оздоровительные” мероприятия при помощи всякого рода паралекарственных средств (“кремлевские таблетки”, “герболайф”, “эликсир Битнера” и т.д.).

Все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью, и есть социопатии. Это самое широкое определение социопатий, которые будут диагностировать прежде всего психиатры и психологи. Но только диагностировать, ибо лечить социально обусловленные расстройства здоровья не их компетенция. Попробуем это показать на конкретных примерах, которые для психиатрии являются казусами, рассмотреть различные аспекты данных случаев с точки зрения международного права, этики и религиозной морали.

Казус 1. Отказ от лечения больного и умственно отсталого новорожденного

Новорожденный, страдающий атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, но его интеллект не превысил бы со временем уровня 4-летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около двадцати лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью.

А) Непроведение лечения (пассивная эвтаназия).(Эвтаназия – намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий).

Б) Врачебная ответственность.

1. Международное право.

А) Классификация пассивной эвтаназии зависит от толкования содержания права на жизнь (право жить — право качества жизни}. Действующее международное право не уточняет значение наречия “произвольно”, используемое в статье 6/1 Пакта о гражданских и политических правах: “Никто не может быть произвольно лишен жизни”, а также в статье 4/1 Американской конвенции прав человека: “Никто не может быть произвольно лишен жизни”. Однако Декларации ООН о правах инвалидов и умственно отсталых (резолюция 2856/XXY1 и резолюция 3447/ХХХ) требуют, чтобы они пользовались одинаковыми с другими людьми правами, в особенности, правом на жизнь.

Но если не производить хирургического вмешательства, родительские права в отношении несовершеннолетнего ребенка, признанные всеми международными институтами прав человека, вступили бы в противоречие с основным правом ребенка на жизнь и даже перечеркнули бы его (статья 8 Европейской Конвенции прав человека; 17 и 23/1 Пакта о гражданских правах; 17/1 Американской конвенции прав человека).

Отказ родителей от защиты прав на жизнь ребенка, хотя и ограниченного врожденными заболеваниями, означал бы, следовательно, лишение ребенка жизни.

Б) Поскольку врач наделен правом (и долгом) исцелять или оказывать возможную медицинскую помощь, в том числе, и в экстренных случаях, то согласие семьи на оставление без помощи не может служить основанием для отказа в проведении лечения.

2. Этика.

В 1950 г. в Нью-Йорке Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) категорически осудила эвтаназию. Венецианская декларация ВМА (1983 г.) уже не столь категорична в отношении эвтаназии, но уточняет, что “врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения с подобной просьбой его семьи”. Исключения не допускаются даже в случае неизлечимой болезни или врожденных уродств.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. Корректирующее хирургическое вмешательство относится к общепринятым терапевтическим средствам, является законным и оправданным, даже когда нет уверенности, что положение можно будет исправить полностью. Католическая мораль не приемлет отказ от терапии. Даже в рассматриваемом случае с новорожденным эвтаназия приравнивалась бы к убийству.

Б) Протестантская. Представляется трудным навязывать решение, которое в максимальной степени не учитывало бы мнение родителей, то есть тех, кому предстоит жить с ребенком и с которыми будет находиться ребенок. По этому поводу возможны, вероятно, различные позиции. Ни одна из них, впрочем, не должна никому препятствовать в проявлении участия или оказании материальной поддержки.

B) Иудейская. Как и нормальный ребенок, ребенок с физическими недостатками имеет такое же право на жизнь, тем более что у него может появиться шанс стать нормальным. Наука не исчерпала еще все свои возможности и продолжает ежедневно делать открытия. Несчастный заслуживает изменения к лучшему своей судьбы.

Г) Мусульманская. Согласно исламу, никто не имеет права посягать на свою собственную или чью-либо жизнь. Даже в том случае, когда интеллект человека останется на уровне четырехлетнего ребенка, а сам он не проживет более двадцати лет, врач, чей подвижнический долг состоит в том, чтобы лечить и спасать людей, должен убедить родителей согласиться на хирургическое вмешательство. Следовательно, новорожденному, страдающему болезнью Дауна, должна быть сделана хирургическая операция, если только она не сопряжена с угрозой для его жизни.

Казус 2. Добровольная стерилизация женщины

Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб.

A) Право на занятие практикой такого рода.

Б) Сознательное согласие пациентки. Сознательное согласие ее супруга.

B) Медицинская ответственность: перевязывание или окончательная резекция.

Г) Врачебная тайна по отношению к супругу.

1. Международное право.

А) Современное международное право не содержит ни норм, ни принципов, конкретно относящихся к добровольной стерилизации. Основополагающие тексты по правам человека запрещают государствам, группам людей или отдельным лицам “осуществлять деятельность или совершать акты, направленные на ликвидацию признанных прав и свобод”, к которым относится и право на деторождение. Но остается открытым вопрос о том, является ли право свободного деторождения одновременно и правом на отказ с самого начала или впоследствии от деторождения. И в частности, в том случае, когда цель могла бы быть достигнута через устранение (в настоящее время необратимое) объекта, признаваемого юридически носителем того же права.

Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если добровольная стерилизация представляет опасность для здоровья индивида, в частности, из-за возраста пациентки или, наоборот, если пациентка по состоянию здоровья не может принимать контрацептивные препараты и любая новая беременность, ввиду возраста пациентки, создает угрозу здоровью. На первое место должно выходить требование защиты здоровья, хотя бы по причине охраны интересов уже рожденных детей.

Б) Необходимость предварительного сознательного согласия пациентки не подлежит обсуждению. Следует подчеркнуть, что статья 23(4) Пакта о гражданских и политических правах предусматривает паритет прав и ответственности супругов в вопросах брака. И хотя Европейская комиссия по правам человека (Заявление № 8416/79, дело Х против Соединенного Королевства Великобритании) решила, что “потенциальный муж-отец не имеет права требовать обязательной консультации с ним или обращаться в суд в связи с намерением его жены сделать аборт... так как именно женщина является главным заинтересованным лицом в продолжении и прерывании беременности”, тем не менее согласие мужа на стерилизацию хирургическим путем должно быть испрошено, в частности, когда речь идет о стерилизации через окончательную резекцию маточных труб.

В) Абстрактный ответ невозможен: дело в том, что вопрос о выборе между перевязыванием и окончательной резекцией маточных труб связан с состоянием здоровья пациентки, возможным риском и отрицательными последствиями, с побочными психологическим и физическим эффектами. В любом случае врач обязан позаботиться о защите здоровья пациентки.

Г) Ответ зависит от ответов А), Б).

2. Этика.

Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.

В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациентки врач сообщает ей необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.

Декларация Ранчо Мираж (1986 г.) о профессиональной свободе медика говорит о праве врача давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 г. добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4). Врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена.

B) Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.

В) Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.

Г) Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.

Казус 3. Добровольная стерилизация мужчины

Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.

A) Право на занятие практикой такого рода.

Б) Сознательное согласие пациента.

1. Международное право.

A) Если психическое развитие пациента позволяет ему понять последствия его просьбы, то ничто не должно мешать ее осуществлению, даже если стерилизация приведет к полному отказу от основного права на производство потомства. Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если операция, ввиду возраста пациента, будет представлять опасность для его здоровья. В этом случае врач обязан оберегать здоровье пациента, так как его долг состоит в том, чтобы лечить больного или облегчать страдания, а не причинять вред.

Б) Не подлежит сомнению необходимость получения осознанного согласия пациента, которому должна быть предварительно сообщена вся информация, позволяющая точно понять все плюсы и минусы предлагаемого лечения или операции.

B) Ответа нет.

2. Этика.

Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.

В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациента врач сообщает ему необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.

Декларация Ранчо Мираж 1986 г. о профессиональной свободе врача говорит о его праве давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 года добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4). Врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.

3. Религиозная мораль.

A) Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.

Б) Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос; что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступить сообразно этому.

B) Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит, главным образом, на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38,9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.

Г) Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.

Итак, приведенные выше и со всех сторон рассмотренные “казусы” для социальной психиатрии, конечно же, являются предметом компетенции социальной медицины.

Социопатии (в широком смысле слова) – все негативные факты социального влияния на общественное здоровье; в узком (конкретном) смысле – это всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения. Конечно, при тщательном анамнезе жизни и “заболевания” на первом плане будут стоять социальные причины. А в клинической картине непременно будут симптомы и синдромы тех или иных невротичесих, неврозоподобных, психопатических, психопатоподобных и психосоматических заболеваний. Любое тяжкое человеческое переживание и страдание имеет, так сказать, свою клинику. Но лечение здесь одно — изменение социального статуса пациента. В этом ряду социопатов находятся и бытовые пьяницы, псевдодипсоманы, медикаментозно зависимые пациенты, хронические алкоголики и наркоманы, перверсные субъекты, люди асоциального или антисоциальнго уклонов жизнедеятельности.

Как легко заметить, в этих рядах находятся социопаты, состояние которых может объясняться весьма общими причинами. Достаточно назвать беженцев и вынужденных переселенцев или семьи, члены которых погибли во время землетрясения или войны. Поскольку они являются “носителями” того или иного синдрома, они должны стать пациентами врача, причем не обязательно психиатра, а скорее — терапевта или невропатолога. Социопатия может начаться или закончиться безумием, распадом личности.

Из классических литературных героев типичными социопатами можно назвать Макбета, Гамлета, Фауста, Базарова.

Для иллюстрации социопатии – этого важнейшего понятия социальной медицины приведем еще несколько примеров. В ходе наблюдения за 50 пациентами-чернобыльцами были выявлены следующие проявления социопатии. Несмотря на то, что радиационная травма наблюдаемых была незначительна, все они изменились как личности. Непьющие превратились в алкоголиков, хорошие семьянины развелись, многие сменили профессию, неоднократно меняли место работы, постоянно “болели”, хотя врачи у них ни клинически, ни лабораторно, ни тестированием ничего патологического не находили. В 50-55 лет они чувствовали себя глубокими стариками, немощными и убогими, некоторые поэтому добивались инвалидности... Мысли их были заняты только предстоящей смертью. Все они, конечно, были социопаты.

И еще один пример, не из клинической практики, а из жизни. В семье врачей случилась трагедия из тех, что, к счастью, не так уж часто случаются. Они воспитывали двух прекрасных сыновей, которые хотели сохранить семейную традицию (идущую от прадедов) и стать врачами. Когда первый сын закончил медицинский институт и женился, он погиб в автомобильной катастрофе. Второй сын через 4 года (такая разница у братьев в годах) также заканчивает мединститут, тоже женится и тоже погибает в автомобильной катастрофе! Родители мужественно и стойко перенесли эту трагедию. К психиатрам и к другим врачам не обращались. Отец (55 лет) резко изменился: по характеру мягкий, чуткий к переживаниям других людей, застенчивый и деликатный, совестливый (не пьющий и не курящий), стал злобным, агрессивным по отношению к подчиненным, формальным с окружающими, придирчивым и несправедливым. Развил бурную общественную деятельность — решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии.

К сожалению, в наше время таких примеров можно привести все больше и больше. Пограничные субъекты заполонили не только наши улицы, но и государственные учреждения. Мы далеки от того, чтобы всех считать истериками и дегенератами, но число таких людей растет в геометрической прогрессии, особенно если к ним прибавить токсикоманов, наркоманов, бомжей, малолетних проституток и преступников, детей-бродяг и перверсных субъектов, прикрывающихся статусом “сексуальных меньшинств”, прочих асоциальных и антисоциальных элементов. Однако, находясь под постоянным прессингом недавно пережитых, переживаемых повседневно и грядущих социальных катаклизмов, нормальные люди действительно устали и разучились реагировать на бытовые мелочи нормально. Повседневные человеческие реакции все чаще принимают форму патологических (экстремальных). Если принято считать убийство (гомицид), самоубийство (суицид) и бегство от действительности (эскапизм) проявлением крайних реакций, то они стали нормой реагирования человека на любой “бытовой” раздражитель. Не будем приводить соответствующих примеров, их предостаточно в криминальной хронике!

В этом же ряду ненормальных “нормальных” реакций находятся и многие расстройства здоровья, которые часто носят функциональный характер. Такими больными переполнены городские и районные больницы, они ежедневно поступают как экстренные больные в клиники скорой помощи. Если еще 15 лет назад ипохондрический раптус, или паническая атака были признаками тяжелых психических болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), то сейчас это тоже как бы нормальное проявление жизни вполне здоровых людей, “разрядка” от чрезмерного психологического гнета. Стоит ли говорить о весьма простых симптомах обычного раздражения (неудовлетворенности, плохого настроения или той же усталости), боли (в мышцах, суставах, сердце, желудке, головной боли, “колик”), симптомах вроде потемнения в глазах, головокружения, озноба, бессонницы, насморка или заложенности носа, поносов и запоров, импотенции, фригидности, снижения либидо, хронических колебаний веса и расстройств менструального цикла и многих других явлениях, отнюдь не связанных ни с каким заболеванием? Это болезни, на которых сколачивают свои состояния всевозможные целители и колдуны.

Обращение к таким целителям, как и безнадзорное поглощение всевозможных рекламируемых парамедикаментов, — симптом функционального расстройства сознания: человек “снижается” до статуса истерика, психика которого в регрессе, а готовность к внушению и самовнушению резко повышена.

Габитус (Habitus) — многозначное латинское слово. Оно означает: 1) внешность, наружность, вид; 2) состояние, свойства, положение. Но мы будем употреблять его здесь в другом значении: Habitus — это привычное состояние человека, “заразившегося” социопатией; норма поведения данного человека и норма его стереотипных реакций.

Habitus находится рядом с Pathos, то есть со страданием (патология — это учение о страданиях). Однако функциональное расстройство не является просто патологией, это социопатология. При этом Habitus — это “любимая привычка”, от которой, как бы она ни была неприятна и даже постыдна, как бы от нее ни страдал сам хозяин, он не хочет избавиться.

Еще раз подчеркнем, что Habitus с Pathos генетически не связан, а напрямую связан с социумом. Теперь переходим к рассмотрению связи Phatos (страдания) и Nosos (болезнь — лат.). Pathos прямо зависит от Nosos. Если и клиницисту нелегко разобраться в отношениях Pathos и Nosos, то социальному медику тем более. Но тут на помощь нам приходит философия, к которой со времен К. Ясперса так охотно прибегают медики.

Почти одновременно Эмиль Золя приступил к воплощению замысла своих “Ругон-Маккаров”, а английский психиатр и философ-позитивист Генри Модели завершил свой труд “Физиология и патология души”. И хотя Золя был художником слова, а Модели — скрупулезно мыслящим ученым, их волновала одна и та же мысль о наследовании психической патологии поколениями одного рода (патология – область теоретической и клинической медицины, изучающая патологические процессы и отдельные заболевания). Процитируем Модели, а Золя просто порекомендуем перечесть.

“У одних больных болезнь выражается преимущественно буйными действиями, у других — бредом, острым или хроническим, у третьих — преимущественно аффективными расстройствами. Если теперь освободимся от понятия времени и представим себе течение болезни или вообразим все обстоятельства жизни как целых поколений, так и отдельных лиц, совершающимися в одно время, то поймем отношения различных форм друг к другу. При таком изучении болезни, едва замечаемые и часто просматриваемые ее периоды у отдельного лица, по причине их непродолжительности, будут резко выражены в жизни поколений, и, наоборот, фазы болезней, которым придается слишком большое значение и независимый характер в жизни поколений, могут быть правильно оценены при рассмотрении течения болезни у отдельного лица. Если бы во все времена отчетливо понимали это начало, то темные в настоящее время формы болезни были бы яснее и не могло бы быть относительно их бесполезных, продолжительных и жарких споров.”

Самое главное, что мы должны понять, подходя к проблеме Pathos et Nosos, – коренной для медицины вопрос: что такое бо­лезнь не с позиции больного человека, а с позиции всего рода человеческого? Понятно, что и за миллион лет до нашей эры были бытовые и военные травмы. Были отравления и инфекционные заболевания. Но как быть с нервно-психическими болезнями, сердечно-сосудистыми (например, с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью)? С другими заболева­ниями, которые по праву называют наследственными? Очевид­но, вопрос этот должен входить в философский спор о том, рож­дается ли человек с состоянием сознания “tabula rasa” (Арис­тотель, Альберт Великий, Локк). Если признать это, то не мо­жет существовать никаких врожденных заболеваний, а толь­ко предпосылки к таковым, или, как говорят психиатры, “отя­гощенный анамнез”. Если же человек рождается с психикой, в которой — пусть в виде иероглифов — запечатлен опыт его предков, то возникает другая крайность: человек оказывается предопределен с рождения ко всем заболеваниям, которыми ему на роду суждено переболеть.

С точки зрения естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины кажется бесспорным, что болезни возникли вместе с человеком и по сути представляют собой явления приспособительные, иначе почему бы они закреплялись в генетических кодах и передавались из поколения в поколение. В противном случае мистическое понимание судьбы, в которой каждый расплачивается за грехи всех своих предков, приобретает почти научный характер.

Рассматривая взаимоотношения Phatos (страдания) и Nosos (болезни), мы подходим к существенному различию между клинической и социальной медициной. Врач-клиницист опирается при лечении на синдромологическую картину заболевания. Наследственная болезнь у пациента или приобретенная — вопрос, чаще всего, академический, ибо ни на подборе лекарственных препаратов, ни на выборе оперативной тактики, ни даже на прогнозе это никак не отражается. Врач-клиницист работает на настоящее время и, если он справляется со своей задачей хорошо, он обеспечивает соответствующее будущее своему пациенту (выздоровление, хроническое течение болезни или инвалидизацию). Все это, повторяем, из настоящего времени. “Лечить больного или болезнь” – для клинициста одно и то же. Он всегда имеет дело с конкретным человеком и конкретным заболеванием. Социальный медик, даже если он действует в интересах конкретного лица, тем не менее работает на весь его род, на всех потомков. Он работает как бы из будущего своего пациента. И это оказывается возможным лишь потому, что он работает с прошлым своего пациента. Для социального медика наследственное заболевание является не академическим, а стратегическим вопросом.

Взаимоотношения Pathos и Nosos сложны еще и тем, что род одного человека — это древо, в ветви которого вплетены тысячи тысяч разных родов других людей — и не всегда соплеменников. Так, 3. Фрейд считал, что, по крайней мере, 4 тысячи лет в Европе правят две–четыре семьи, и все они кровные родственники. Наверное, поэтому так трудно предсказать, заболеет ли (а если заболеет, то когда?) человек наследственным заболеванием, которое было у его родителей или у бабушек с дедушками. Когда мы будем говорит о генной инженерии, мы еще вернемся к этому вопросу, как его понимают и решают медицинские генетики, здесь же мы должны предложить в качестве рабочей модели закон критической массы.

Вспомним, как устроена атомная бомба. Для того, чтобы произошел взрыв, должны соединиться две половинки ядерной массы и образовать критическую массу. С наследственностью происходит нечто подобное: для того, чтобы заложенное в генах заболевание стало реальностью, нужна вторая половинка для образования критической массы. Так, к примеру, род отца несет одну половинку “критической массы” болезни, а род матери — вторую. Но и это еще не все. Для возникновения заболевания нужен “тротиловый взрыв”, который бы объединил половинки в критическую массу. Этот “тротиловый взрыв” не передается по наследству. Он накапливается в процессе жизнедеятельности человека или приобретается сразу (например, в результате стресса). Таким образом, для того, чтобы болезнью, которой болел кто-то из предков человека, заболел он сам, нужны еще две составляющие — вторая отягощенная наследственность (по любому родовому древу) и социальный “тротиловый” заряд. Кстати, согласно теории “кармы”, действительно ничто не пропадает из информационного поля человеческого рода: ни болезни, ни преступления, ни самоубийство...

В реальной практике врача взаимоотношения Pathos и Nosos, если и принимаются в расчет, то по такой схеме. Возьмем, для большей наглядности, инфекционное заболевание сальмонеллез. При возникновении этой болезни (Pathos) Nosos есть сальмонелла — кишечная палочковидная бактерия (присутствует в яйцах, красной рыбе и других продуктах). Но сальмонеллезом заболевает один на 10 тыс. чел. (эти цифры, конечно, изменчивы), съевший зараженные ею продукты. Забегая вперед, скажем, что этиопатогенез инфекционных заболеваний также меняется со временем, как и сами эти болезни. Но патология без этиологии не существует. А этиология — это всегда “ядро” нозологии. Но и в данном конкретном случае мы все равно вернемся к “карме”. Например, был случай, когда пациент выбрал из 10 одно яйцо, зараженное сальмонеллой, и умер. Другие яйца тоже были съедены его родными, и никто из них не заболел. Не мистифицируя, мы все же должны понять, почему умер наш пациент и как такая внезапная смерть отразится на судьбе его детей и семьи?

Пациент, погибший от сальмонеллеза, съев одно яйцо из десяти, по мнению инфекционистов, умер бы обязательно, какое бы из этих яиц он в тот момент ни съел (напоминаю, что все яйца были съедены членами его семьи и никто не заразился). Эту трагическую предопределенность к смерти они объяснили просто: у пациента в момент обеда была понижена кислотность желудочного сока, что дало возможность сальмонелле проявить свою вирулентность. Погибшему было 43 года, и никакими желудочными заболеваниями он не страдал.

Мы хорошо запомним этот “казус”, когда будем разбираться в социальных основаниях психосоматики.

Синдромологический подход заменяет и психоаналитический, и физиологический. Врач все больше работает по принципу “болезнь — это черный ящик” (лечат уже не больного и не болезнь, а синдром). Психотропные препараты ориентированы именно на синдромологическую картину болезни. Лечение превращается все больше в решение простой математической задачи: сколько на каждый симптом нужно миллиграмм лекарства? Так, наверное, и случилось бы с медициной в целом, если бы не некоторые “НО”. По мнению М. Сапира, “быстрое развитие знания, распространение его средствами массовой информации, охват медицинским обслуживанием всего населения — все это превращает врача в “человека-оркестр”, одновременно недооцениваемого и переоцениваемого. С одной стороны, сфера его деятельности сужается, с другой — расширяется. Он лечит и направляет к специалистам. Он играет важную роль в личной и семейной профилактике. Он вторгается в чуждые ему, немедицинские области. Но при этом ему дают почувствовать и он чувствует, что уступает в знании узким специалистам. Зато значительно чаще, чем прежде, он сталкивается с психосоциальными факторами. Часто он должен взять на себя роль учителя, обучающего пациента тому, как уживаться с болезнью с учетом критерия качества жизни.

Задачи эти новы и трудны. Они требуют специального обу­чения, которого врач часто избегает, опасаясь, что оно нару­шит его личную и профессиональную жизнь”.

Здесь М. Сапир прекрасно описывает превращение клини­ческого врача в социального. И это знамение времени.

М. Сапир продолжает: “Наконец, последнее — по порядку, но не по значимости — это искушение преступить, ежедневно возникающее у сталкивающегося с самой разнообразной проблематикой врача общего профиля. Этому искушению про­тивостоит страх перед Матерью Медициной. Возможно, этот страх, переживаемый как невыносимый, и толкает многих к извращенной практике. Для работающего в клинике специа­листа это искушение не так сильно — его защищают уже сами стены учреждения, правила, иерархия, традиции. Но и здесь защита ослабевает, когда речь идет об испытании новых пре­паратов или проверке новых методов. До какого предела, например, можно доводить эксперименты с пациентом с болез­нью Альцгеймера? Г-жа Faget-Largeau напоминает, в частно­сти, о мультимодальных экспериментах у больных с тяжелым диабетом”. (Поясним, что болезнь Альцгеймера, как и диабет, протекающий в тяжелой форме, — наследственные заболева­ния; если ими болеют родители, то почти 100% будут больны и дети. Как видим, Сапир ставит здесь задачу социальной медицины).

Дальше он пишет: “Комитеты по этике усиливают тревогу экспериментатора. Но что сказать о Противоболевых центрах или группах паллиативного ухода (хосписах)? Что означает здесь заявка или согласие? Кто делает заявку и каковы возмож­ности умирающего согласиться или не согласиться? Что такое сегрегация умирающего в больнице, призванной быть центром жизни, а стало быть и надежды, но в то же время и смерти? Что такое больница сегодня вообще? Каким должно быть обучение вра­чей, чтобы их связи с больными отвечали условиям больницы?

Врач же общей практики лишен даже этой, как видим, да­леко не всегда работающей защиты. Он находится в условиях конфронтации и конкуренции с многочисленными учрежде­ниями и инстанциями — такими как орган социального обес­печения, средства массовой информации и т.д. Все это часто создает у него ощущение угрозы”.

М. Сапир не произносит этого магического слова “социальная медицина”, которое только и могло бы снять многие проблемы современной медицины, обозначенные им. Вместо “социальная медицина” он говорит “психосоматика” (сразу заметим, что Сапир вместе с Л. Шертоком выпускали около четверти века журнал “Психосоматика”, и хотя М. Сапир — профессор Париж­ского университета, он часто посещал Центр психосоматичес­кой медицины им. Дежерина, который возглавлял долгие годы Л.Шерток. Но к психосоматике у него свое, особое отношение. Он, как никто другой (если, конечно, забыть о Ясперсе), под этим словом подразумевает именно социальную медицину, не­обходимость появления которой видит со всех сторон). Сапир пи­шет: “Учитывая все сказанное, уместно задаться вопросом — какую же роль должна играть психосоматическая медицина? Психосоматической медицины как таковой не существует, иначе она попала бы в разряд параллельных медицин. Она рождена от многих неизвестных. Ее корни — в колебаниях и неуверенности медицины 50-летней давности. Для ее обоснования созданы многочисленные теории, я их на­считал тринадцать. Хотя на самом деле их много больше... Столь большое количество теорий указывает на отсутствие точ­ности. Каждая из них иллюстрируется многими интересными, но имеющими характер частных случаев фактами. При этом претендует на глобальный охват. И это при отсутствии серьез­ной эпистемологии....Так, нынче отвергнуты смутные идеи о психогенезе онкологических заболеваний. Ни траур, ни разлу­ка не приводят к раку молочной железы, здесь речь идет о гене­тической предрасположенности. Но на развитие многих видов рака влияет гормональная секреция, а на нее, в свою очередь, факторы психологического порядка. Необходимо это влияние исследовать с тем, чтобы уточнить — существует ли специфи­ческая зависимость биологических факторов от психологичес­ких. Идет ли речь о недавних или давно полученных травмах? Чем вызываются душевные травмы — агрессивностью или не­удовлетворенностью? Влияет ли это на большинство людей, а если нет — на каких именно людей влияет? И так далее... Идет речь о глобальном ослаблении иммунной защиты, как при СПИДе, или о специфической связи между специфической для этого субъекта травмой и его тоже специфическим биологическим со­стоянием?”. Подчеркнем, что со времен докторской диссертации Эдмунда Гуссерля (философа, оказавшего огромное влияние на Ясперса), “специфическим биологическим состоянием” приня­то считать “социальное, усвоенное как переживание”. Таким образом, все трудности с психосоматикой у одного из ведущих психосоматиков Франции в том, что он “сому” понимает как “кожу” (В какой-то мере это сродни понятию “Я — кожа”, вве­денному Д.Анзье). Но тут же он поправляется: “Но здесь речь идет о форме, запахе, взгляде, отношении, поведении”. Он, как мыслитель и практик, хорошо понимает, что “форма, запах, взгляд, отношение, поведение” у человека суть явления циви­лизации и культуры. Они-то и определяют “специфическое биологическое состояние человека”, как в болезни, так и в здо­ровье (кстати, слова, приписываемые Марксу: “Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь”, — на самом деле принадлежат Ибн Сине).

Итак, мы рассмотрели социальные основы психосоматики, и в этом нам помог Мишель Сапир. В дальнейшем мы еще не раз будем возвращаться к некоторым вопросам, на которые он искал и не нашел ответы, ибо не смог расширить границы клиники до горизонтов социальной медицины.



Оглавление
Социальная медицина как отрасль научного знания.
ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Социальная медицина как составная часть социальной работы
Предмет социальной медицины. Основные понятия и категории
Природа и механизмы распространения социальных заболеваний
Социальная аномия как ценностно-нормативный вакуум
Медицина в Древнем Египте
Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья
“Канон врачебной науки” Ибн Сины (Авиценны)
Социальные последствия войн и революций
Вклад К.Ясперса в теорию социальной медицины
“Социальная гигиена” А. Гротьяна и “советская гигиена” Н.А. Семашко
Социальная психиатрия П.Б. Ганнушкина и А.В. Снежневского
Дж. Райл и первый в мире институт социальной медицины
Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны
Социально-медицинские проблемы постсоветского пространства
Клиническая, профилактическая и социальная медицина
Социальная медицина и демографические проблемы. Последствия миграции населения
Военная социология, социальная медицина, чрезвычайные ситуации
Соотношение понятий социологии медицины и социальной медицины
Взаимосвязи социальной медицины с биоэтикой и экологией
Кибернетика и социальная медицина
Медико-социальные проблемы анализа личности преступника
Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии
Все страницы